EVALUATION PEDIATRIQUE Docteur Céline Farges SMUR pédiatrique Necker SAMU de Paris

Reconnaitre l’enfant malade ou blessé pré-requis: le plus difficile pathologies spécifiques à la pédiatrie les signes d’évolution vers une détresse vitale Les différences en fonction de l’âge : spécificités anatomiques, physiologiques, développement psychomoteur, réactions émotionnels des enfants Formation , rôle des pédiatres réanimateurs et urgentistes

Symptômes motivant l’appel au 15 (Janvier 1995-Décembre 2006: 112000 appels gérés par le pédiatre à Necker) Hyperthermie Pathologie digestive GEA Traumatisme Pathologie respiratoire Accidents domestiques convulsions Bronchiolite Asthme Laryngite Intoxication Corps étrangers brûlures

384 interventions primaires: motifs d’appels (2006) 18 accouchements à domicile 122 pathologies respiratoires 97 pathologies neurologiques 20 AVP 14 ACR 4 défenestrés 47 pathologies accidentelles (brulures) 30 malaises 306 transports SMUR pédiatrique

Triangle d’évaluation pédiatrique première impression faite à distance Position Mouvement des parois thoraco/abdo Travail respiratoire ( FR, signe de lutte) Bruit ventilatoire (inspiratoire,expiratoire) Aspect général Conscience/tonus Respiration Hémodynamique Couleur des téguments

Aspect général Agitation Irritabilité Tonus musculaire Altération conscience Non déglutition de la salive Hypo ou hypertonie Pleurs inconsolables Non reconnaissance des parents Tonus musculaire interactivité / état de conscience Consolabilité Regard Langage, cri

Evaluation de la ventilation Regarder, évaluer, écouter, toucher Apprécier le volume courant à chaque cycle respiratoire (mvts T/Abd) Vt correct? Mesurer la FR , FR > 60 ? Rechercher les signes de lutte, les signes de gravité Écouter les bruits ventilatoires : inspiratoire? expiratoire? VAS?VAI? Peau moite? Sueurs?

FRÉQUENCES CARDIAQUES ET RESPIRATOIRES NORMALES EN FONCTION DE L’ÂGE Age > 30 jours 5 ans 12 ans 18 ans FR 30 20 18 14 FC 130 100 90 70 X5 X5 X5 Nné À Terme Prématuré FR 40 50 FC 140 140-150 < un an FC entre 80 et 180 >un an FC entre 60 et 160

Respiration régulière Amplitude normale des mouvements respiratoires Normalement… Patient calme Rose Respiration régulière Amplitude normale des mouvements respiratoires Respiration abdominale < 3 ans Rôle du diaphragme Volume résiduel fonctionnel petit Besoin en oxygéne important 9

Signes de détresse et d’insuffisance respiratoire Détresse respiratoire Battements des ailes du nez Rétractions à l’inspiration Tachypnée Amplitude importante des mouvements respiratoires Balancement de la tête Balancement thoracoabdominal Agitation Tachycardie Geignement stridor Insuffisance respiratoire Cyanose Réduction du murmure vésiculaire Troubles de conscience ou non-réponse à la douleur Hypotonie Expansion thoracique insuffisante FR trop lente ou trop rapide Mise en jeu des muscles respiratoires accessoires Décompensation rapide L’ACR pédiatrique est hypoxique

Libération des VAS: particularités pédiatriques Occiput Hypotonie macroglossie

Évaluation de l’état hémodynamique Pièges, la PA pas fiable en pédiatrie Importance de la clinique: conscience, couleurs, pouls, temps de recoloration cutanée Contrôle des hémorragies Se méfier des multiparamétres!!! Aux urgences À la maison

L’hypoTA est tardive dans le choc EVALUATION DE LA TA NORMALE EN FONCTION DE L’AGE Nné : hypoTA si TA moyenne < Terme en SA du nné les 1ers j de vie AGE TAS NORMALE (mmHG) LIMITE INFERIEURE ACCEPTABLE 0 à 1 mois 1 à 12 mois 1-10 ans > 10 ans > 60 > 80 90+(2xl’âge en années) 110-130 60 (pouls central bien frappé) 70 (pouls central bien frappé) 70+(2xl’âge en années) 90 L’hypoTA est tardive dans le choc

Signes cliniques d’hémorragie en fonction de la perte sanguine chez l’enfant Pertes sanguines Signes cliniques < 20 % 25 % 40 % Cardio-vasculaires pouls filant tachycardie hypotension tachy/bradycardie Cutanés peau froide TRC 2-3 s extrémités froides cyanose pâle froid Rénaux oligurie modérée oligurie nette anurie Neuropsychiques Irritable agressif confusion  léthargie coma Rasmussen G et coll. Int Anesthesiol Clin 1994 ; 32 : 79-101.

couleur TRC < 2 s Entre 2 et 5 s TRC> 5s Pouls huméral, fémoral Évaluation de l’état hémodynamique Le patient circule ou pas? Pale? Marbré? Extrémités froides? Rose? Hémorragie Volume sanguin circulant: 80ml/kg couleur hémodynamique TRC < 2 s Entre 2 et 5 s TRC> 5s Pouls huméral, fémoral Filant? Tachycardie? TA maintenue très longtemps, quand la décompensation survient, l’ACR est imminent

Détresse circulatoire chez l’enfant Causes de détresse circulatoire Choc hémorragique hémorragie extériorisée (plaie du scalp) hémorragie interne hémorragie intra-abdominale hémorragie intra-thoracique hématome intra-crânien Choc obstructif pneumothorax, tamponnade Choc cardiogénique contusion myocardique Choc distributif anaphylaxie, choc spinal, sepsis

194 enfants traumatisés hypotendus 82 (42%) avec des lésions hémorragiques identifiables !

Évaluation neurologique Score de Glasgow adapté à la pédiatrie Déterminer le degré de réactivité: A: Alerte V: répond à la voix P: répond au pincement, à la douleur (pain) U: ne répond pas (unresponsive) Le glasgow pour la traumatologie AVPU pour les autres, La convulsion n’est pas que tonicoclonique généralisée…..et en pédiatrie on ne meurt pas d’EMC…mais d’hypoglycémie

Échelle de coma de Glasgow adaptée aux enfants Simpson. Lancet 1982; II: 450 Score Ouverture des yeux Meilleure réponse verbale Réponse motrice > 2 ans < 2 ans 6 - A la demande 5 Orientée Mots/ babillements Flexion adaptée 4 Spontanée Confuse Cri irritable Flexion inadaptée 3 Au bruit Inappropriée Cri inapproprié Décortication 2 Incompréhensible Gémissement/ Geignement rare Décérébration 1 Absente

Les traumatismes de l’enfant 14 % des trauma 1/3 mortalité infantile 80 % de trauma fermés 80 % sont associés à un TC 50 % des décès sont dus au TC

TC grave et lésion du rachis cervical Adultes 1,8 % O' Malley et coll. J Trauma 1988 1,7 % Bayless et al. Am J Emerg Med 1988 Enfants 3,7% Laham et coll. Ped Neurosurg 1994 Précautions au ramassage et à l’intubation

Y penser en cas d’arrêt cardiaque rapidement récupéré par des manœuvres de réanimation de base Trabold F, Orliaguet G. AFAR 2002

Evaluation préhospitaliére pédiatrique = difficile, on est parfois plus efficace en observant qu’en voulant à tout prix brancher une saturation non adaptée

Remerciements: au Pr Philippe Vignon et au service de réanimation polyvalente du CHU de Limoges Et à tous les pompiers qui partagent chaque jour les joies……des interventions pédiatriques à Paris