Transplantation rénale au cours de la sclérodermie systémique Dominique Bertrand Julien Dehay Biblio du Mardi 13 mai 2014

Dorfmüller et al. Human Pathol 2007

100-200 cas/M hab 200-260 cas/M hab Femmes +++ 45-64 ans EUROPE USA 100-200 cas/M hab 200-260 cas/M hab Mayes, A.Rheum,2003 Roberts, Intern Med J, 2006 Tamaki, Arch Derm Res, 1991 Le Guern, Rheumatology, 2004 Femmes +++ 45-64 ans 200-260 cas/M hab ASIE

Atteintes rénales associées à la sclérodermie systémique CRISE RENALE SCLERODERMIQUE +++ * Vascularite à ANCA Type MPO (40 cas rapportés) MPO-ANCA-Positive crescentic glomerulonephritis: a distinct entity of scleroderma renal disease? Anders, AJKD, 1999 * Toxicité de la D pénicillamine (GEM) * Néphropathie vasculaire Chronique ++ (hors CRS)

Prévalence de la CRS < 1 % 10 – 20 % Steen, Rheum Dis Clin North Am., 2003 May;29(2):315-33. < 2 % < 5 % EUSTAR group database, Walker, Ann Rheum Dis, 2007

Pronostic vital de la CRS IEC 10 % de survie à 1 an 65 % de survie à 5 ans

Transplantation rénale au cours de la sclérodermie systémique Ce que nous apprend la littérature…

1985 - 2002: 258 patients sclérodermiques IRC (cause?) Registre US UNOS 1985 - 2002: 258 patients sclérodermiques IRC (cause?) Comparaison patients greffés Vs en attente sur liste

1985 - 2002: 258 patients sclérodermiques IRC (cause?) Registre US UNOS 1985 - 2002: 258 patients sclérodermiques IRC (cause?) Comparaison patients greffés Vs en attente sur liste

Amélioration du score cutané de Rodnan après transplantation rénale

Bleyer AJ, Am J Kidney Dis, 2001 Nissenson , Q J Med, 1990

Bleyer AJ, Am J Kidney Dis, 2001 Nissenson , Q J Med, 1990

Patients Sexe Délai CRS - Dialyse Durée dialyse avant TR TR - CRS Perte de greffon Biopsie 1 (Woodhall, JAMA, 1976) F 2 semaines 2 mois 1 mois 1 2 (Merino Am J Surg 1977) 3 mois 3 (Caplin, AJKD, 1999) J0 CRS 18 mois 2 ans 4 (Chang, Medicine, 1999) 1 semaine 12 mois 19 mois 5 (Cheung, AJKD, 2005) 48 mois 7 ans 6 (Pham, AJT, 2005) 24 mois 8 mois + registre UNOS 1987-2004: 260 TR , 5 pertes de greffon (1.9%) secondaires à la récidive de la maladie (pas plus d’information)

Facteurs associés à la récidive: * Apparition récente d’une anémie * Survenue de complications cardiaques de la sclérodermie * Progression de l’atteinte cutanée * Délai court CRS-IRCT * Délai greffe < 1-2 ans * TTT IS (CTC / CNI)???

Récidive CRS en greffe rénale: diagnostic difficile HTA + dégradation fonction rénale Récidive CRS? MAT toxique: CNI? Sirolimus? Rejet Humoral médié par les anticorps? Rejet Humoral chronique à tropisme vasculaire?

127 patients sclérodermiques ANZDATA Registry 1963-2005 127 patients sclérodermiques (sur 40238 (0,3%))

Délai moyen avant sevrage: 14 mois Survenant essentiellement dans les 12-18 mois après le début de dialyse (13 patients, 10%)

Transplantation rénale au cours de la sclérodermie systémique Ce qu’il nous manque…

Transplantation rénale au cours de la sclérodermie systémique Ce qu’il nous manque… Quel patient adresser à la greffe? Quel ttt IS? CTC? CNI? Autres? Evolution des autres atteintes? Amélioration? IEC en préventif?

Etude multicentrique rétrospective française des patients sclérodermiques greffés rénaux Dominique BERTRAND Julien DEHAY

34 patients ont bénéficié de 36 greffes rénales Période 1987-2012 34 patients ont bénéficié de 36 greffes rénales 52.9 ans (27.7-75.5) Ratio M/F : 11/23 F: 67.6% BMI: 21.5 (13-27.8) Diabète 1/29 3.5% HTA 23/29 79.3% Coronaropathie:0% AOMI: 7% TSA: 10 % Tabagisme 12/28 43%

Sclérodermie 34 patients Âge au diagnostic 45.8 ans (17.8-62.5) Atteinte Dermatologique 29 (85.3%) Atteinte Cardiaque 14 (41.2%) Atteinte Rhumatologique 11 (32.3%) Atteinte Digestive 19 (55.9%) Atteinte Pulmonaire 15 (44.1%) Auto Anticorps FAN 16 + / 20 (80%) Ac Anti Centromères 6+ / 13 (46%) Ac Anti Scl 70 6+ / 20 (30%) Ac Anti ARN Polymérase III 1+ / 11 (9.1%)

Sclérodermie 34 patients Âge au diagnostic 45.8 ans (17.8-62.5) Atteinte Dermatologique 29 (85.3%) Atteinte Cardiaque 14 (41.2%) Atteinte Rhumatologique 11 (32.3%) Atteinte Digestive 19 (55.9%) Atteinte Pulmonaire 15 (44.1%) Auto Anticorps FAN 16 + / 20 (80%) Ac Anti Centromères 6+ / 13 (46%) Ac Anti Scl 70 6+ / 20 (30%) Ac Anti ARN Polymérase III 1+ / 11 (9.1%)

Atteinte rénale sclérodermique Âge atteinte rénale 47,1 ans (25.7-63.7) Type atteinte rénale CRS: 26 (76.4%) ANCA MPO: 3 (8.8%) Autres: 5 (14.7%) Biopsie rénale 18 (52.9%): CRS 13 ANCA 3 Autres 2 Délai diagnostic sclérodermie / atteinte rénale 24 mois (0-283) Diagnostic Sclérodermie et atteinte rénale contemporains 16 (47%) Délai atteinte rénale / EER 22.6 mois (0-190) Atteinte rénale et EER contemporaines 15 (44.1%) Technique de dialyse HD: 28 (82%) DP: 6 (18%) Sevrage dialyse Délai 3 (8.6%) (25-77)

Atteinte rénale sclérodermique Âge atteinte rénale 47,1 ans (25.7-63.7) Type atteinte rénale CRS: 26 (76.4%) ANCA MPO: 3 (8.8%) Autres: 5 (14.7%) Biopsie rénale 18 (52.9%): CRS 13 ANCA 3 Autres 2 Délai diagnostic sclérodermie / atteinte rénale 24 mois (0-283) Diagnostic Sclérodermie et atteinte rénale contemporains 16 (47%) Délai atteinte rénale / EER 22.6 mois (0-190) Atteinte rénale et EER contemporaines 15 (44.1%) Technique de dialyse HD: 28 (82%) DP: 6 (18%) Sevrage dialyse Délai 3 (8.6%) (25-77)

Transplantation rénale Caractéristiques initiales Délai EER / Inscription sur liste (25) 24.8 mois (-3 - 141) médiane 17 mois < 24 mois: 19/25 (76%) Délai EER/TR 45 mois (5-153 mois) médiane: 32 mois TR n°1 34 (94.4%) Immunisé (anti HLA +) (34) 10 (29%) Donneur vivant 2 (5.5%) Evolution initiale Non fonction primaire 1 (2.7%) Thrombose A ou V: 0 Récidive maladie sur greffon: 1 Reprise de fonction retardée (dialyse < J5) 5 (13.9%) Rejet précoce traité Décès précoce

Transplantation rénale Caractéristiques initiales Délai EER / Inscription sur liste (25) 24.8 mois (-3 - 141) médiane 17 mois < 24 mois: 19/25 (76%) Délai EER/TR 45 mois (5-153 mois) médiane: 32 mois TR n°1 34 (94.4%) Immunisé (anti HLA +) (34) 10 (29%) Donneur vivant 2 (5.5%) Evolution initiale Non fonction primaire 1 (2.7%) Thrombose A ou V: 0 Récidive maladie sur greffon: 1 Reprise de fonction retardée (dialyse < J5) 5 (13.9%) Rejet précoce traité Décès précoce

Transplantation rénale SAL (thymoglobulines): 17 (47.2%) Anti R IL2: 14 (38.9%) INDUCTION 31 (86.1%) Ciclosporine: 11 (30.6%) Tacrolimus : 22 (61.1%) ANTICALCINEURINES 33 (91.7%) MMF: 28 (77.8%) Azathioprine: 5 (13.9%) 33 (91.7%) ANTIMETABOLITES AUTRES RAPAMUNE: 2 (5.5%)

Transplantation rénale SAL (thymoglobulines): 17 (47.2%) Anti R IL2: 14 (38.9%) INDUCTION 31 (86.1%) Ciclosporine: 11 (30.6%) Tacrolimus : 22 (61.1%) ANTICALCINEURINES 33 (91.7%) MMF: 28 (77.8%) Azathioprine: 5 (13.9%) 33 (91.7%) ANTIMETABOLITES AUTRES RAPAMUNE: 2 (5.5%)

Transplantation rénale INDUCTION 32/36 (88.9%) Bolus + dans 27/32 (84%) Dose: 60 à 500 mg STEROÏDES Sevrage: Oui: 11/30 (36.7%) Délai: 6.4 mois (1-12.5) ENTRETIEN 30/36 (83.3%)

Evolution atteintes extra rénales 80% 57% 79% 73% 58%

Evolution atteintes extra rénales 80% 57% 79% 73% 58%

6 décès: délai de survenue moyen 61.7 mois (16.5 - 150.7) Survie 6 décès: délai de survenue moyen 61.7 mois (16.5 - 150.7)

Survie 100% 93.8% 85.7% 77.1% 1 an 3 ans 5 ans 10 ans

7 pertes de greffon délai moyen de survenue 82.2 mois (1.5 – 167) Survie rénale 7 pertes de greffon délai moyen de survenue 82.2 mois (1.5 – 167)

Survie rénale (censurée pour le décès) 97.2% 93.6% 89.4% 73.3% 1 an 3 ans 5 ans 10 ans

Survie rénale (non censurée pour le décès) 97.2% 87.8% 76.6% 56.6% 1 an 3 ans 5 ans 10 ans

Survie patient greffe Etude Période Population (n=) Survie à 1 an à 3 ans à 5 ans à 10 ans France 1987 - 2013 36 100% 93.8% 85.7% 77.1% USA (Pham, AJT, 2005) 1987 - 2004 260 89.8% 81.1% 72.7% 53.7%

Survie patient greffe Etude Période Population (n=) Survie à 1 an à 3 ans à 5 ans à 10 ans France 1987 - 2013 36 100% 93.8% 85.7% 77.1% USA (Pham, AJT, 2005) 1987 - 2004 260 89.8% 81.1% 72.7% 53.7% (REIN SCL Dialyse) 2001-2013 98 75% 55% 32% - (REIN tous Dialyse) 2002-2011 63311 83% 64% 51%

Agence de la biomédecine Survie rénale greffe Etude Période Population (n=) Survie à 1 an à 3 ans à 5 ans à 10 ans France (sclérodermie) 1987 - 2013 36 97.2% 93.6% 89.4% 73.3% 87.8% 76.6% 56.6% Agence de la biomédecine 1993-2010 39734 91,2% - 79,7% USA (Pham, AJT, 2005) 1987 - 1997 86 62% 57% 47% 1987 - 2004 260 78.7% 68.6% 56.7% 26.7% ERA-EDTA (Tsakiris, NDT, 1996) 1977-1993 28 50% 44% Non censurée pour le DC

Récidive CRS 3 cas « suspectés » de récidive de crise rénale sclérodermique Patient Sexe Âge Atteinte rénale initiale Délai atteinte rénale initiale / Dialyse Durée dialyse 1 F 56 CRS 2 mois 10 mois 2 47 0.3 mois 24 mois 3 34 1.2 mois 33 mois Patient Année greffe Délai TR récidive CNI Stéroides IEC Biopsie Perte de greffon 1 1989 1 mois Ciclo Oui 2 1997 57 mois Non 3 2013 4 mois Tacro oui

Conclusion Littérature Etude française Survie en dialyse Mauvaise et < aux autres néphropathies Délai avant greffe 2 ans (sevrage) Inscription sur liste préemptive à partir de 6 mois? Candidat à la greffe ??? Atteintes systémiques Survie en greffe > liste d’attente < autres néphropathies Excellente Survie du greffon rénal Récidive CRS Rare Rare (diag diff?) Evolution atteintes extra rénales Amélioration cutanée Stabilité des différentes atteintes (surveillance cardiaque et digestive) Ciclosporine Semble possible Corticoïdes IEC en préventif Privilégier pour traitement de l’HTA

Conclusion Littérature Etude française Survie en dialyse Mauvaise et < aux autres néphropathies Délai avant greffe 2 ans (sevrage) Inscription sur liste préemptive à partir de 6 mois? Candidat à la greffe BILAN EXHAUSTIF ATTEINTES EXTRA- RENALES +++ Survie en greffe > liste d’attente < autres néphropathies Excellente Survie du greffon rénal Récidive CRS Rare Rare (diag diff?) Evolution atteintes extra rénales Amélioration cutanée Stabilité des différentes atteintes (surveillance cardiaque et digestive) Ciclosporine ??? Semble possible Corticoïdes IEC en préventif Privilégier pour traitement de l’HTA