WHAT IS SHOCK AND HOW COMMON IS IT IN THE ICU? J Christie, Philadelphia, PA, USA Zuzana Vichova, DES AR Lyon DESC réanimation médicale Décembre 2006

8th International Consensus Conference Paris, April 27-28, 2006 Haemodynamic monitoring in shock and implications for management

Plan 1. Définition du « choc »1. Définition du « choc » 2. Différentes formes de choc2. Différentes formes de choc 3. Incidence de différentes formes de choc3. Incidence de différentes formes de choc

Définitions Choc = persistance de l’hypoTA malgré un remplissage adaptéChoc = persistance de l’hypoTA malgré un remplissage adapté CARDIOGENIQUE DISTRIBUTIF septique anaphylactique HYPOVOLEMIQUE hémorragique

CHOC SEPTIQUE Bone et al.:Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis CCM 1992 Sepsis = SIRS + infectionSepsis = SIRS + infection ≥ 2 critères: t >38°C ou 90/min FR>20/min ou paCO ou 38°C ou 90/min FR>20/min ou paCO ou <4000/uL Sepsis sévère = sepsis + dysfonction d’organe, hypoperfusion, hypoTASepsis sévère = sepsis + dysfonction d’organe, hypoperfusion, hypoTA Choc septique = sepsis avec hypoTA malgré une réanimation volémique efficaceChoc septique = sepsis avec hypoTA malgré une réanimation volémique efficace PAS < 90mmHg ou PAM < 60 mmHg ou ↓PAS ≥ 40 mmHg

CHOC SEPTIQUE

Staging system for sepsis: PIRO Par analogie avec TNMPar analogie avec TNM Stratification des patients selon leur risque de mauvais pronostic et leur potentiel de réponse au traitementStratification des patients selon leur risque de mauvais pronostic et leur potentiel de réponse au traitement

CHOC SEPTIQUE: incidence Nombreuses études épidémiologiques 6 – 10/ 100 admissions en réa études récentes:  incidence (10%)

AJRCCM 2003 AJRCCM admissions en réa en France ( ) admissions en réa en France ( ) Incidence du choc septique: 8,2/100 admissionsIncidence du choc septique: 8,2/100 admissions  incidence: 7,0% (1993) → 9,7% (2000) incidence: 7,0% (1993) → 9,7% (2000)

Brun-Buisson, ICM 2004 Brun-Buisson, ICM 2004 Étude de cohorte, 206 réa, durant 2 semainesÉtude de cohorte, 206 réa, durant 2 semaines Patients avec critères cliniques ou microbiologiques de sepsis sévère/choc septiquePatients avec critères cliniques ou microbiologiques de sepsis sévère/choc septique  14,6 %  14,6 %  ↑ incidence (Brun-Buisson,JAMA 1995: 6,4%)  ↑ incidence (Brun-Buisson,JAMA 1995: 6,4%)  ↓ mortalité  ↓ mortalité

AJRCCM 2004 AJRCCM 2004 Étude de cohorte, , 28 unités de réa (Europe, Canada, Israël) patients Incidence de choc septique: 9,5% Aggravation sepsis sepsis sévère/choc septique: ~ 25% patients 24%20%

AJRCCM 2004 AJRCCM 2004

Risk of Infection to Severe Sepsis Score lowmoderate high very high lowmoderate high very high

Risk of Infection to Severe Sepsis Score Connaissance du risque de progression en sepsis sévère ou choc septique Stratification des patients Adaptation de la PEC thérapeutique

CHOC CARDIOGENIQUE PAS < 90 mmHg ou ↓ PAM de ≥ 30mmHg ↑ Pressions de remplissage VG (PAPO>15mmHg) ↓ IC < 2,2 L/min/m2 Documenter la dysfonction myocardiqueDocumenter la dysfonction myocardique Éliminer ou corriger: hypoxie hypovolémie acidoseÉliminer ou corriger: hypoxie hypovolémie acidose Clinique: hypoperfusion périphériqueClinique: hypoperfusion périphérique RVS ↑…..fin d’un dogme?RVS ↑…..fin d’un dogme?

CHOC CARDIOGENIQUE incidence Etudiée surtout dans le contexte d’IdMEtudiée surtout dans le contexte d’IdM Relativement stable dans les 20 dernières annéesRelativement stable dans les 20 dernières années6-9%

9076 patients NEJM 1999; 340: ,1%

Goldberg, Am Heart J 2001 Goldberg, Am Heart J patients 6,2% patients 6,2%

patients Babaev, JAMA ,6%29% 71% 8,6%29% 71%

SHOCK trial – 18% sepsis suspectéSHOCK trial – 18% sepsis suspecté ↓RVS ↑ RVS

Kohsaka, Arch Intern Med 2005 Kohsaka, Arch Intern Med /5 patient avec IdM compliqué du choc cardiogénique – SIRS Vasodilatation inappropriée – probable rôle dans la pathogenèse, la persistance du choc et le risque infectieux

TRAUMATISME & CHOC American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference definitions of the systemic inflammatory response syndrome and allied disorders in relation to critically injured patients Muckart, CCM 1997 Muckart, CCM ,3% 9,3% 20,2% 20,2%

POH = prolonged occult hypoperfusion lactate > 2,4 mmol/L persistant > 12 h après l’admission 378 patients traumatisés en réa 34% POH

conclusion Définitions actuelles du choc septique et du choc cardiogénique imparfaitesDéfinitions actuelles du choc septique et du choc cardiogénique imparfaites

conclusion CHOC SEPTIQUE 6-10% CHOC CARDIOGENIQUE 6-10% IdM

conclusion Définitions actuelles du choc septique et du choc cardiogénique imparfaitesDéfinitions actuelles du choc septique et du choc cardiogénique imparfaites Mais base d’importantes études épidémiologiquesMais base d’importantes études épidémiologiques Nouveaux concepts de systèmes de stagingNouveaux concepts de systèmes de staging Choc lié aux trauma, brûlures et hémorragies – manque de définition préciseChoc lié aux trauma, brûlures et hémorragies – manque de définition précise → études épidémiologiques plus difficiles

CHOC ANAPHYLACTIQUE Plus rare, moins fatal Vrai incidence sous-estimée Neugut, Arch Intern Med 2001 Yocum, J Allergy Clin Immunol sujets, durée 5 ans ( ) → incidence 21/ personnes/an Peng, Arch Intern Med 2004 Peng, Arch Intern Med 2004 → 8,4/ personnes/an → 10% responsable de l’hypoTA et choc Epidemiology 1998: An epidemiologic study of severe anaphylactic reactions among hospital patients hospitalisations → 132 anaphylaxie intrahospitalières 1/6493 admissions 1/6493 admissions