Evaluation et pec initiale d’une pneumopathie aigue communautaire aux urgences CASOETTO Julie DESC Réanimation médicale DES Anesthésie Réanimation Décembre 2006

Généralités 4,7 à 11,6/1000 habts/an en France 6ème cause de mortalité , 1ère cause de mortalité infectieuse taux de mortalité : ‹ 1% ambulatoire 30 à 50% des pneumopathies graves hospitalisées en réanimation Fine JAMA 1995 hospitalisation en réanimation dans 10% des cas communautaire = acquise en ‘ ville ’ en l ’absence d ’hospitalisation dans les 7 jours précédents ni de foyer radiologique présent au-delà de 48 heures de l ’admission

Diagnostic clinique : symptômes respiratoires d’appel : toux (66%), expectoration, dyspnée (70%), douleur pleurale (34%), ronchi pulmonaires altération état général : fièvre (63%), myalgies, troubles digestifs, troubles neurologiques (45%)… Riquelme AJRCCM 1996 ; 154 : 1450-5 Radiologique : si forte suspicion clinique ou tableau atypique avec comorbidités, sujets âgés vie en institution (affsaps 2005) opacité alvéolaire systématisée ou multiples aspect pseudotumoral, images interstitielles Intérêt diagnostic, pronostic Complications : épanchement pleural abcès Maladies sous-jacentes pulmonaires

Réanimation Critères de gravité Facteurs de risques Hospitalisation

British Thoracic Society (BTS) 1993 2 des critères suivants : hospitalisation FR > 30/min, PAD < 60 mmHg et/ou urée > 7 mmol/L  + 1 des critères suivants : réanimation PaO2 < 60 mmHg, PaCO2 > 48 mmHg, troubles de la conscience, arrêt cardiaque ou respiratoire, état de choc 

BTS 2004 1 points par critères : score CURB-65 FR > 30/min, PAD < 60 mmHg et/ou PAS < 90mmHg urée > 7 mmol/L Troubles de conscience Age ≥ 65ans Score 0 et 1 : trt ambulatoire (mortalité 1,2%) Score 2 : hospitalisation (mortalité 8,15%) Score ≥ 3 : accès soins intensifs (mortalité 31%) Lim et al Thorax 2003

American thoracic society (ATS)(1993) Réanimation si 1 seul critère : FR>30/min PaO2/FiO2<250 Nécessité de ventilation Pneumopathie bilatérale ou multilobaire ou extension >50% en moins de 48h Choc : PAS<90mmHg ; PAD<60mmHg Drogues vasoactives Diurèse horaire <20ml Sensibilité 98% spécificité 32%

American Thoracic Society modifié (2001) Admission en Réanimation si au moins : 2 critères mineurs : FR > 30 /min PaO2/FIO2 < 250   Pneumopathie bilatérale ou multilobaires PAS < 90 mmHg  PAD < 60 mmHg Ou 1 critère majeur : Nécessité de ventilation mécanique Extension des images radiologiques > 50% Amines vasoactives > 4 heures  Diurèse horaire < 20 ml/h ou 80ml/4h ou nécessité EER Se 78% Sp 94% VPP 75% VPN 95% Ewig AJRCCM 1998; 158:1102-8

ESCAP SPLF SPILF 1998 Idem critères ATS + Critères hématologiques et métaboliques pH‹7,2 CIVD Insuffisance rénale aigue/dialyse Autres défaillances d’organes Fine MJ, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community acquired pneumonia. N Engl J Med 1997 ; 336 : 243-50

Patients inclus >18 ans FINE MJ et al. NEJM 1997 Etude rétrospective : patients hospitalisés pour pneumopathie aigue communautaire 14199 patients (données de 78 hôpitaux de 23 états en 1989) 38089 patients dans étude de cohorte en 1991 (données de193 hôpitaux de pennsylvannie) Et prospective de : 2280 patients étude de cohorte 1991 à 1994 dans 5 institutions médicales Patients inclus >18 ans Patients exclus : HIV +, hospitalisation ‹ 7 jours ou transférés pour autres soins aigus 5 Classes selon 19 paramètres cliniques et paracliniques

Score de FINE II AGE Homme : Âge Femme : (Âge- 10) Institutionnalisé + 10 ATCD : Cancer : + 30 Maladie hépatique : + 20 Insuffisance cardiaque congestive : + 10 Maladie cérébrale vasculaire : + 10 Maladie rénale : + 10 Examen clinique : Trouble de la conscience : + 20 FC > 125 /min : + 10 FR > 30/min : + 20 PAS < 90 mmHg : + 20 Température < 35° C ou > 40 °C : + 15 Paraclinique : pH < 7,35 : + 30 Urée > 11 mmol/L : + 20 Sodium < 130 mmol/L : + 20 Glycémie > 14 mmol/L : + 10 Hématocrite < 30 % : + 10 PaO2 < 60 mmHg : + 10 Épanchement pleural : + 10

Cohorte de validation Pneumonia PORT Taux de mortalité % Score (nbre pts) Cohorte de dérivation 1989 Cohorte de validation 1991 Cohorte de validation Pneumonia PORT I 0,4 0,1 II ≤70 0,7 0,6 III 71-90 0,8 2,8 0,9 IV 91-130 8,5 8,2 9,3 V>130 31,1 29,2 27,1

Discussion Selon classes de Fine : Limites : I et II : trt ambulatoire III : brève hospitalisation IV : hospitalisation V : réanimation Limites : Perdus de vue des patients non hospitalisés conditions socio-économiques défavorables ? Immunodéprimés exclus

BON SENS CLINIQUE PRIME ! 1 ≥2 Age≤65 ans Trt ambulatoire Hospitalisation Age>65ans BON SENS CLINIQUE PRIME ! Affsaps 2005

Bilan complémentaire du retentissement Bilan bactériologique Trt des défaillances Bilan complémentaire du retentissement Bilan bactériologique Traitement étiologique

Orientation étiologique Pneumocoque : âge >65 ans ,OH, HIV, début brutal, 40°C,↑GB, condensation lobaire, pneumopathie sévère… Mycobactéries : vie en collectivité, scolarité, + progressif, myalgies, céphalées… Légionellose : tabac, OH, immunodépression, contamination hydro-aérique, début brutal + troubles neurologiques, digestifs,rénaux… Grippe : notion d’épidémie, signes généraux et fonctionnels intenses Pneumocystose : HIV, toxicomanie , tableau respiratoire progressif, syndrome interstitiel…

Orientation étiologique Etude prospective de 395 patients Corrélation entre étiologie microbiologique et: Terrain : Age < 60ans : mycoplasme (OR 5,4), virus (OR 2,3) Sans comorbidité : virus ou germes atypiques (OR 1,9) Tabac : legionella (OR3,2),C.pneumoniae (OR 5,6) Comorbidités : OH, insuff. hépatique : Pneumocoque (OR 3,9) Insuff. Respiratoire : BGN dont pyo (OR 3,1) Sévérité : pneumocoque (OR2,5),BGN (OR 2,5) Critères cliniques et paracliniques : aucune orientation microbiologique Ruiz M et al. AJRCCM 1999

patients en ambulatoire Epidémiologie : Prédominance streptococcus pneumoniae et virus < 60 ans : Germes intracellulaires ( Mycoplasme, Chlamydia) H. Influenzae > 60 ans ± 1 fdr : H Influenzae BGN Staph aureus

patients hospitalisés Epidémiologie en réanimation Streptococcus pneumoniae 33% BGN 17% : E Coli, Klebsiella, Pseudomonas aeroginosa si DDB ou BPCO Staphylococcus sp 10% Haemophilus influenzae 9% Legionella pneumoniae 9% Mycoplasma pneumoniae 3%, Chlamydia sp 2% Coxiella burnetti 2% Virus 3,6% 15 études de 1985 à 1999 SFAR 2000 patients hospitalisés Pneumocoque 20 à 60% H.Influenzae 3 à 10% Staph.Aureus BGN Legionnella Chlamydia pneumoniae Virus Bartlett JG, Mundy LM.N Engl J Med 1995 75%

Pneumocoque et résistance FDR de sensibilité diminuée à la pénicilline Age > 65 ans, Immunodépression, Vie en institution, crèche, Maladie chronique, β-lactamines ou hospitalisation < 3 mois, Pneumopathie dans l’année précédente, Gravité de la pneumopathie, Pneumopathie nosocomiale. Incidence (CMI>0,5mg/l) : 26% Résistance (CMI>2mg/l) : 0,5% Résistance aux macrolides de 50 à 90% Résistance aux fluoroquinolones anti-pneumococcique : 1% (trt récent de moins de 3 mois)

Trt ambulatoire Affsaps 2005

Enquête microbiologique du patient hospitalisé Prélèvements microbiologiques : avant atb Pas d’indication en ambulatoire ECBC (>25/mm3 de PNN et ‹10 cellules endothéliales) : intérêt dans mycobactéries, Se et Sp variables pour gram – 2 Hémocultures, Ag urinaires S. pneumoniae et Legionella pneumophila(Lp) sérogroupe I Sérologies Lp, mycoplasma pneumonia, C. pneumoniae non systématiques Prélèvement invasif si iot, immunodépression 40% sans étiologie retrouvée NE PAS AGGRAVER LA FONCTION RESPIRATOIRE NE PAS RETARDER LE TRT ATB

PEC initiale du patient hospitalisé Eliminer les critères de gravité nécessitant réanimation , Retentissement : NG plaquettes , urée , créatininémie, bilan hépatique, coagulation, Gds Monitorage constantes vitales Traitement symptomatique : Respiratoire : O2, liberté VAS nécessité de VM dans 60% des pneumopathies de réanimation VNI /immunodéprimés, IRC Circulatoires (21%) : remplissage précoce, drogues vasoactives

Traitement étiologique Antibiotiques = pronostic Absence de donnée étiologique précise à l'échelon individuel ; Absence de tests permettant un diagnostic rapide  Atb initial adapté et efficace : ↑ mortalité si trt atb initial inadéquate Leroy O, et al. A Intensive Care Med 1995 ; 21 : 24-31 Instaurée rapidement : < 8h de l’admission :↑ survie (OR 0,85, 95% CI 0,75-0,96) Meehan Jama 1997 <4h : ↓ tx de mortalité et durée de séjour Houck PM et al. Arch Intern Med. 2004 Antibiothérapie empirique probabiliste en urgence

TRT étiologique Patients hospitalisés : bithérapie antibiotique probabliste : Βlactamine ± ac. clav. ou C3G Et macrolide ou quinolone Ou monothérapie quinolone anti-pneumococcique Gleason PP, Arch Intern Med 1999 : tx de survie à 30 jours par trt C2G ou C3G + macrolide ou quinolone seule chez sujets âgés Lode H et al. Clin Ther 2002 : étude multicentrique randomisée C3G±macrolides vs Quinolone anti-pneumococcique Réanimation : large spectre probabiliste < 8h Macrolide ou quinolone anti-pneumococcique ET C3G ou Amoxicilline-ac.clavulanique ± rifampicine (suspicion legionella)

Conclusion Détresses vitales : réanimation Facteurs de risques liés au terrain et conditions socio-économiques précaires : hospitalisation Trt atb initial en urgence, adapté aux arguments épidémiologiques microbiologiques Traitement à réévaluer en fonction de l’évolution clinique et prélèvement bactériologique à 48-72h Prévention : vaccins , tabagisme

bibliographie Fine MJ, Smith MA, Carson CA, Mutha SS, Sankey SS, Weissfeld LA, et al. Prognosis and outcomes of patients with community-acquired pneumonia. A meta-analysis. JAMA 1995 ; 274 : 134-41 Ewig S, Ruiz M, Mensa J, Marcos MA, Martinez JA, Arancibia F, et al. Severe community-acquired pneumonia assessment of severity criteria. Am J Respir Crit Care Med 1998 ; 158 : 1102-8 Anonyme. Infections respiratoires basses de l'adulte : pneumonie communautaire et bronchite aiguë. Med Mal Infect 1999 ; 29 : 237-57. Fine MJ, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community acquired pneumonia. N Engl J Med 1997 ; 336 : 243-50 Meehan TP, Fine MJ, Krumholz HM, Scinto JD, Galusha DH, Mockalis JT, et al. Quality of care, process, and outcomes in elderly patients with pneumonia. JAMA 1997 ; 278 : 2080-4 Leroy O, Santré C, Beuscart C, Georges H, Guery B, Jacquier JM, et al. A five-year study of severe community-acquired pneumonia with emphasis on prognosis in patients admitted to an intensive care unit. Intensive Care Med 1995 ; 21 : 24-31 Stahl JE, Barza M, Desjardin J, Martin R, Eckman MH. Effect of macrolides as part of initial empiric therapy on length of stay in patients hospitalized with community-acquired pneumonia. Arch Intern Med 1999 ; 159 : 2576-80. Gleason PP, Meehan TP, Fine JM, Galusha DH, Fine MJ. Associations between initial antimicrobial therapy and medical outcomes for hospitalized elderly patients with pneumonia. Arch Intern Med 1999 ; 159 : 2562-72. Bartlett JG, Mundy LM. Current concepts: community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1995;333:1618–1624. Lode H, File TM, Mandell L, et al. Oral gemifloxacin versus sequential therapy with intravenous ceftriaxone/oral cefuroxime with or without a macrolide in the treatment of patients hospitalized with community acquired pneumonia: a randomized, open-label, multicenter study of clinical efficacy and tolerability. Clin Ther 2002 24:1915–1936 W S Lim, M M van der Eerden, R Laing, W G Boersma, N Karalus, G I Town, S A Lewis and J T Macfarlane Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study Thorax 2003;58;377-382 Houck PM et al,Timing of antibiotic administration and outcomes for Medicare patients hospitalized with community-acquired pneumonia. Arch Intern Med. 2004 Mar 22;164(6):637-44