Faut-il dialyser ce patient? Rôle de la liaison interne gériatrique en néphrologie De Breucker Sandra Hôpital Erasme – ULB CIU MSp MI 17 janvier 2015

L’évaluation gériatrique approfondie Quel patient dialyser? PLAN Introduction L’évaluation gériatrique approfondie Quel patient dialyser? L’EGA en dialyse Evolution du PÂ dialysé? HD DP Evolution du PÂ non dialysé?

Age moyen début dialyse : 62.3 (H) – 63.4 (F) ans INTRODUCTION L’insuffisance rénale terminale est une maladie du sujet âgé (pic 70-79 ans) Age moyen début dialyse : 62.3 (H) – 63.4 (F) ans Co-morbidité importante : plusieurs spécialistes – risque accru d’hospitalisation en urgence - polymédication

OBJECTIFS D’UNE ÉVALUATION GÉRIATRIQUE APPROFONDIE « Comprehensive Geriatric Assessment » 1. Assurer la récupération fonctionnelle et maintenir l’autonomie du patient âgé 2. Etablir un plan de soins à long terme 3. Mise en place de stratégies préventives 4. Evaluer les besoins en termes d’environnement social 5. Eviter les réadmissions à l’hôpital 6. Assurer la qualité de vie plutôt que la longévité en présence d’incapacités

LE CONCEPT DE LA FRAGILITÉ Vieillisse-ment normal Préfragilité Fragilité Notre organisme naît avec une « redondance organique » (réserve). Chaque organe est apte à vieillir normalement pour 30% Les deux tiers restants seront influencés par les stress environnementaux. Préfragilité : stade silencieux; les réserves sont encore suffisantes pour permettre une réponse convenable de l’organisme aux situations de stress, avec une possibilté de récupération complète. Complications : risque de chutes, déclin fonctionnel menant aux incapacités et au handicap, polymédication, le risque accru d’hospit, d’institutionnalisation, d’infections nosocomiales, de décès. Fragilité : récupération plus lente et souvent plus incomplète après un événement aigü, témoignant de l’état d’insuffisance des réserves. Complica-tions Singh M et al. Mayo Clin Proc. 2008;83(10):1146-1153.

APPORT DE LA PRISE EN CHARGE GÉRIATRIQUE Applegate WB et al; New Engl J Med 1990; 322 : 1572-8.

PRISE EN CHARGE GÉRIATRIQUE ET MORTALITÉ Bénéfices +++ pour patients à faible risque de placement en MRS Applegate WB et al; New Engl J Med 1990; 322 : 1572-8.

DE LA DIALYSE POUR QUEL PATIENT? L’initiation d’une dialyse chez un patient âgé doit faire l’objet d’une analyse approfondie des objectifs, des avantages et inconvénients, compte-tenu de la co-morbidité et de l’évaluation gériatrique approfondie. Shared decision-making in the appropriate initiation of and withdrawal from dialysis. Rockville, MD: The Renal Physicians Association, 2010. Planning, initiating, and withdrawal of renal replacement therapy. United Kingdom: UK Renal Association, 2009.

Appel à l’équipe pluridisciplinaire de dialyse Aide de l’équipe de liaison interne gériatrique Messages & coordination clairs du plan de soins Wiggins J et al. Geriatric assessment for the nephrologist. Seminars in Dialysis 2012; 25(6).

Contenu de l’EGA : Afférences sensorielles : vue, ouïe Santé bucco-dentaire Risque de chutes, mobilité Réévaluation du traitement (interactions, Start and Stopp) Evaluation nutritionnelle, suivi du poids Evaluation fonction intestinale Evaluation cognitive, capacité à prendre des décisions seul(e) Santé mentale Autonomie de base et instrumentale de la vie quotidienne Evaluation du soutien environnemental Directives anticipées Croyances, spiritualité  Check List 

EVALUATION FONCTIONNELLE Echelle des activités de base de la vie quotidienne – Echelle de Katz

MOBILITÉ, ÉQUILIBRE, CHUTES 11.2% des patients dialysés nécessitent de l’aide pour les ADL (Katz) Facteurs de risque : Déconditionnement Fonte musculaire (sarcopénie) Polymédication Liés à la dialyse : hypotension, troubles électrolytiques Risque de fractures 4x plus élevé dans l’IRt Mortalité liée à la fracture de hanche 3x plus impte (ostéodystrophie rénale) USRDS 2009 annual data report: Atlas of CKD and ESRD in the United States. National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease, 2009.

Incidence dans l’IRt : 3-4 x population générale EVALUATION COGNITIVE Incidence dans l’IRt : 3-4 x population générale >70% dialysés ont des troubles cognitifs 37% : sévères 36% : modérés 10-20% dialysés ont une démence Début quand Cl créat < 45 ml/min Démence vasculaire >> Alzheimer Dépistage : MOCA (pas le score MMSE) Murray AM. Advances in Chronic Kidney Disease 2008;15:123–132.

MOCA

MOCA

Etude rétrospective (100 patients CKD + 70 ans) POLYMÉDICATION Pharmacocinétique et volume de distribution varient avec l’âge et la dialyse Critères de Beers Etude rétrospective (100 patients CKD + 70 ans) 56% des patients: « PIM » (Potentially Inappropriate Medication) 13% des médicaments 6 médicaments ≠ AB et antiHTA +++ http://www.americangeriatrics.org/files/documents/beers/2012BeersCriteria_JAGS.pdf Jones SA et al. Postgrad Med J 2013; 89(1051).

Dépression chez le patient âgé dialysé : 45% SANTÉ MENTALE Dépression chez le patient âgé dialysé : 45% Clinique peu claire : fatigue, perte de motivation, inappétence (DD urémie, tr cognitifs) Lien clair entre dépression et mortalité, qualité de vie

Sauf chez le patient âgé : concept d’obésité sarcopénique NUTRITION Quand une dialyse est initiée, le pronostic des patients avec un IMC plus élevé est meilleur Sauf chez le patient âgé : concept d’obésité sarcopénique Les recommandations nutritionnelles pour le patient âgé dialysé sont différentes du sujet jeune

Etude transversale Questionnaires patients dialysés et proches (n=50)

Femmes 26% > 75 ans 68% > 85 ans 10% HD / PD 77% / 23% Syndromes gériatriques Polymédication (≥5) 95% Troubles auditifs 37% Malnutrition (SNAQ) 33% Solitude ou isolement social 25% Douleur (VAS) 24% Perte d’autonomie ADL (Katz) – IADL (Lawton) Marche (27%) Transports (33%) Ménage (50%) QoL (échelle 0-100) 61.8

Charge pour l’aidant +++

DEVENIR DES PATIENTS ÂGÉS DIALYSÉS Déclin fonctionnel significatif Déclin cognitif Mortalité et morbidité accrue Qualité de vie diminuée  intérêt de dépister précocément les facteurs de risque Palervliet , BMC Nephrology 2012; 13(30).

EVOLUTION DU STATUT FONCTIONNEL APRÈS INITIATION DE LA DIALYSE Tamura MK et al. N Engl J Med. 2009; 361(16): 1539–1547.

EVOLUTION DU STATUT FONCTIONNEL APRÈS INITIATION DE LA DIALYSE Tamura MK et al. N Engl J Med. 2009 October 15; 361(16): 1539–1547.

EVOLUTION DU PATIENT ÂGÉ EN DIALYSE PÉRITONÉALE Etude rétrospective (9 ans) Survie médiane : 19.6 ± 13.9 ans 5 facteurs prédictifs de mortalité : Absence de suivi néphrologique avant dialyse Comorbidité Dépendance physique ou mentale (cognitive) Isolement social Polymédication 15/04/2017

TRAITEMENT CONSERVATEUR DE L’IRT Suivi de l’équilibre hydro-électrolytique Traitement de l’anémie Traitement de l’HTA Suivi du métabolisme phospho-calcique Suivi nutritionnel Approche symptomatique Approche palliative Objectif : maintien de la qualité de vie O Connor NR et al. Conservative Management of End-Stage Renal Disease without Dialysis: A Systematic Review. J Pall Med 2012; 15(2).

EVOLUTION DU PATIENT ÂGÉ IR - PEC CONSERVATIVE Survie médiane de 6.3 à 23.4 mois 6.3 mois : les plus fragiles, dépendants 23.4 mois : âge plus jeune Facteurs de risque : Sexe M Score co-morbidité élevé Albumine < 35 g/l Pas de suivi par un néphrologue avant le stade 5 O Connor NR et al. Conservative Management of End-Stage Renal Disease without Dialysis: A Systematic Review. J Pall Med 2012; 15(2).

SYMPTÔMES Tous les patients en traitement conservateur signalent de nombreux symptômes dont l’intensité égale ceux des patients en soins palliatifs: Faiblesse Manque d’énergie Manque d’appétit Prurit Somnolence Dyspnée Douleur Oedèmes Troubles du sommeil Une étude compare des patients en TC et des patients en HD malgré la recommandation de ne pas initier l’HD : qualité de vie similaire! O Connor NR et al. Conservative Management of End-Stage Renal Disease without Dialysis: A Systematic Review. J Pall Med 2012; 15(2).

PROGRAMME DE SOINS POUR LE PATIENT GÉRIATRIQUE (AR JANVIER 2007) Axes Offre de soins pour l’IR Hospit G IRC – Irt : dialyse?? Hôpital de Jour G Evaluation cognitive, fonctionnelle du PÂ IRC – HD Consultation Suivi conjoint avec le néphrologue Liaison Interne G Service de néphrologie : PÂ dialysés hospitalisés, IRC-Irt : dialyse?? Liaison Externe G Communication avec MT, SSD, MRS, … Dialyse

RÔLE DE L’ÉQUIPE DE LIAISON INTERNE GÉRIATRIQUE Rôle de la LIG : évaluation gériatrique au lit du malade par équipe pluridisciplinaire (inf – ergo – kiné – diét – logopède – psy – AS - …) Intérêt si précoce Dépistage systématique des syndromes G Recommandations de prise en charge Intégration des recommandations dans le plan de soins Aide à la décision : avant décision de dialyse – en cours de dialyse

Prise en charge en dialyse : décision au cas par cas selon : TAKE HOME MESSAGES Prise en charge en dialyse : décision au cas par cas selon : - la co-morbidité (! CMI) - le profil gériatrique : évaluation précoce – plan de soins intégré néphrologique et gériatrique - suivi par l’équipe de dialyse en collaboration éventuelle avec la liaison interne ou l’hôpital de jour gériatrique des syndromes gériatriques : interventions psychologique, nutritionnelle, cognitive, fonctionnelle, sociale… 15/04/2017