DIALYSE PERITONEALE CHEZ LES ANURIQUES E Mac Namara C.H. Béthune

Certitudes ou illusions ? Équivalence de survie en dialyse péritonéale et en hémodialyse les 2 premières années La fonction rénale résiduelle est importante. Elle est mieux conservée en dialyse péritonéale qu’en hémodialyse Nos objectifs d’adéquation: En DPCA: KT/V>2 CL créatinine>60 l/sem/1.73 m2 En DPCC: KT/V>2.1 cl créatinine>63 l/sem/1.73 m2

De l’importance de la FRR Mortalité (facteur n°1 = FRR) CANUSA 1996 Il existe une perte progressive de la FRR sur 3 à 5 ans Chung SH (NDT 2003;18: 590-597): FRR basse et l’inflammation chez des patients incidents DP sont corrélées à une mortalité globale élevée. (perméabilité 1 an) Necosad. Termoshuizen (AJKD 2003; 41:1293-1302): 1 ml/mn/1.73 m2 de FG entraîne une réduction de 12% de la mortalité. Absence d’effet de la cl créatinine péritoneale sur la survie patient.

l’ampleur du problème Durée début DP-anurie : 51±25 mois (Maitra PDI 2000;20: s127-s133). Etude transversale: 36% anuriques (sur 129 patients dont 127 en dpca) avec durée moyenne de traitement de 38 mois ; (Jindal et Hirsch PDI 1996;16: 78-81) Selon les équipes, entre 5 et 47 % des patients. Fonction ( pays, programme HD, poids) Après 5 ans de DP, 75 % de patients anuriques (Davies KI 1998;54:2207-2217) Perte estimée à: 0,05ml/mn/mois/1.73 m2 mais peut-être pas linéaire

Facteurs influençant la FRR Sans effet rapide lent source Sd inflammatoire Brockhaus KI 1992. Chung FRR 0 élevée FRR 0 élevée Berlanga PDI 2002 Johnson PDI 2003 Age. Sexe Age Johnson PDI 2003; Singhal D/P créatinine Modalités de dialyse DPA Hufnagel NDT1999 Hiroghishe 1996. David. Gallar. SC élevée. BMI Johnson PDI 2003. Singhal 2000 Tabac, maladie vasc Diabète Traitement (IEC; epo, diurétiques) Apports protéiques élevés Protéinurie élevée Jansen KI 2002.Singhal 2000 péritonites aminoglycosides Johnson PDI 2003; Singhal 2000

Quels sont les objectifs visés pour un patient anurique? Mortalité (facteur n°1 = FRR) CANUSA 1996 Morbidité Survie technique Performance d’épuration des petites molécules Bilan hydrosodé Paramètres biologiques État nutritionnel Infections péritonéales limitées Qualité de vie maintenue

L’anurie : l’ère de la DP difficile Paramètres classiques d’adéquation plus difficiles à obtenir Etat hydrosodé plus difficile à maitriser Qualité de vie perturbée par l’augmentation de traitement Donc la DP reste-elle une option pour les patients anuriques?

Pas de relation kt/V survie chez anuriques Bhaskaran PDI 2000, 20 :181-7 Szeto KI 2000 Canale Adv P. Dial 2001 Lo n 89dpca+26 dpa 140 19 937 centre 1 Multicentre Kt/v> 1.85 prévalents Patients jeunes Prévalents Pas de relation kt/V survie chez anuriques Survie 2 ans patient 68% 98% 79.8%

ademex 965 mexicains incidents et prévalents 47 ans Diabète (42%); maladie cardiaque ( 4 %) 51 cl<1ml/mn 4*2l DPCA 2 groupes : tt standard: tt intensif Pas de différence de mortalité: 2 ans : 68.3% vs 69.3% Facteurs prédictifs de mortalité: âge, diabète, albumine, cl rénale.

Rx Optimization – 6 months EAPOS Study Design Screening Baseline Rx Optimization – 6 months Ccrea  60 L/wk UF  750 mL/day { Targets Follow-up – 18 months* *Including patients who did not reach target adequacy levels. Brown, et al. J Am Soc Nephrol. 2003;14:2948-2957.

EAPOS Baseline Demographics Number (M:F) 177 (102:75) Age, median (range) 54 (21-91) yr Caucasian, Asian 142, 21 Total dialysis time, median (range) 37.8 (1.6-259) mo Previously on hemodialysis, n (%) 64 (36%) Diabetes, n (%) 27 (15%) Cardiovascular disease, n (%) 75 (42%) Numbers need changing as total enrolled now 172 Of 204 consecutive anuric patients screened from the study, 177 were enrolled. Of the 27 not included half (52%) were due to withdrawal of the centre between screening and inclusion Those not included in the study did not differ by age or gender split; Included patients had a lower median cumulative co-morbidity score (0.82) than non-included patients (1.37, P=0.046), accounted for by more diabetes and peripheral vascular disease in the non-included patients Membrane permeability (PET), n (%) LA: 44 (26%) HA: 80 (46%) H: 49 (28%) Brown, et al. J Am Soc Nephrol. 2003;14:2948-2957.

EAPOS 2-year Patient and Technique Survival Month 24 18 12 6 Proportion Surviving 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0 Patient 78% Technique 62% Combined 49% Brown, et al. J Am Soc Nephrol. 2003;14:2948-2957.

La dialyse péritonéale chez le patient anurique est possible

Quels facteurs influencent la survie ?

Baseline Predictors of Patient Survival Multivariate Cox Regression Model* Variable DF Relative Risk P Value Age (yr) 1 1.05 .0064 Baseline BSA (m2) 0.83 .8856 Baseline UF (L/day) 0.45 .0469 Comorbidity Grade 1–2 1.02 .9628 Comorbidity Grade >2 1.72 .5035 Diabetes (0=No,1=Yes) 2.80 .0823 Gender (0=M,1=F) 1.20 .7356 PET D/P<0.65 (0=No,1=Yes) 1.16 .8134 PET D/P>0.81 (0=No,1=Yes) 1.49 .4081 Prior Months on Dialysis 1.00 .9916 SGA Grade B (0=No,1=Yes) 1.32 .5511 SGA Grade C (0=No,1=Yes) 8.19 .0093 *With the addition of ultrafiltration, diabetic status, and time on dialysis. Brown, et al. J Am Soc Nephrol. 2003;14:2948-2957.

EAPOS Patient Survival by Baseline UF Month 24 18 12 6 Proportion Surviving 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0 > 750 mL < 750 mL P = .005 Brown, et al. J Am Soc Nephrol. 2003;14:2948-2957.

Predictors of Patient Survival Step-wise Multivariate Cox Regression Model* Variable DF Score (2) Relative Risk P Value 1 Age (yr) 17.47 1.06 .0004 2 SGA Score C (0=No,1=Yes) 7.16 6.97 .0058 3 Diabetes (0=No,1=Yes) 5.16 2.76 .037 4 Time-averaged UF(t), L/day 2.01 0.58 .187 5 SGA Score B (0=No,1=Yes) 0.83 1.52 .358 6 Time-averaged Total Ccrea(t) L/wk/1.73m2 0.49 1.01 .483 *Using time-averaged achieved UF and total creatinine clearance. Brown, et al. J Am Soc Nephrol. 2003;14:2948-2957.

EAPOS Technique Survival by Creatinine Clearance 1.1 Month 24 18 12 6 Proportion Surviving 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0 > 60 L/wk < 60 L/wk P = .58 Data on file, The EAPOS Group.

Lo KI 2003: pas d’effet sur la survie au delà un seuil kt/v>1.7 Effet faible de l’épuration des petites molécules au dessus d’un seuil. Role fondamental de l’euvolémie EAPOS Ademex Lo KI 2003: pas d’effet sur la survie au delà un seuil kt/v>1.7 Pourquoi: Pb du V; pb de seuil; Moyennes molécules; système multicompartimental Temps Absence équivalence kt/v rénal et péritoneal

DPA ou DPCA ?

Le mythe de la machine

W. Van Biesen seminars in dialysis vol 15 ; 2002: 305-310.

PET SC m2 D/P < 0.5 0.5<D/P<0.65 0.65<D/P<0.81 D/P> 0.81 SC < 1.73 DPCA 2.5* 4-5 2,5 *3 /9-10h +2 2.2 *4 /9h-10h +2 (ico) 2 *5-7 /9-10h 1.73< SC<2 2.5*5 3 *3 /10h-11h +2,5 OU DPCA 2.5 *4 /9-10h +2.5 (ico) +2.5 2.5 *5-7 /9-10h SC >2 3*5 DPA HD 3*4 /9-10h 2.8*5-7 /9-10h +2.5 ico) Dp fluctuant

Volumes prescrits (eapos) PET SC m2 D/P < 0.5 0.5<D/P<0.65 0.65<D/P<0.81 D/P> 0.81 SC < 1.73 Vol total DPA vol % éch sup 14 626 11 582 65% 14 476 11 833 63% 14 127 11 117 57% 1.73< SC<2 16 815 12 607 92% 15 887 12 538 74% 17 467 14 438 62% SC >2 15 842 11 571 86% 17 970 13 891 75% 17 250 12 750 100%

MODALITES THERAPEUTIQUES INITIALES (EAPOS) Durée médiane de dialyse nocturne : 9 h (7-12). Durée moyenne : 9,25 +/- 0,94 h. Volume médian nocturne utilisé :11 litres (6-28,75). Volume médian de jour utilisé est de 4 litres (0-9). 26 patients (14,9%) sont en mode fluctuant. 6,3% des patients sont ventre vide le jour. 54 % ont recours à un échange supplémentaire de jour. 54 % utilisent de l’icodextrine, 43,5% en dernière injection et 5,1% en poche supplémentaire de jour. 2,3 % sont sous nutrineal.

Surcharge hydrosodée, HTA sont associées à: l’hypertrophie ventriculaire gauche, l’insuffisance cardiaque, l’augmentation de mortalité Takeda (AJKD 1998) : patients anciens en DP anuriques développent plus souvent HVG, dysfonction diastolique et HTA qu’en hémodialyse Konings (NDT 2003; 18:797-803) : 25 patients en DPCA. Corrélation entre l’état hydrosodé et la FRR malgré une plus grande ultrafiltration (1856 ml vs 658 ml) et une plus grande prescription de glucose péritoneal chez les FFR < 2ml/mn

Contrôler la volémie Mesures premières: Restriction des apports sodés, (Diurétiques), compliance, ++++Tsamoulakas glycémie Pertes d’UF par dysfonctionnement Malposition de cathéter Sequestration de liquide Pertes d’UF. analyse: Réabsorption lymphatique Hyperperméabilité aquaporines

Faire de l’ultrafiltration et contrôler l’extraction sodée Polymère de glucose pour longue stase de jour si HA, H Temps de stase des volumes jours Place sur réchauffeur Nombre de cycles . Tend vers un maximum à 6. Effet plus intéressant chez hyperperméables Hypertoniques Diminution du volume des cycles Freida 6*2l > 5*2,4>4*3l Pérez : augmentation de l’uf jusque 9 cycles pour tout D/P Mujais: effet nombre

icodextrine Konings (KI 2003. 63/1556-1563) : étude randomisée 40 patients en dialyse péritonéale 1.36% / icodextrine UF: 744+/- 767 ml vs 1670+-1038 ml / 24h Diminution du volume extracellulaire et de la masse ventriculaire gauche Davies (j am Soc nephrol 2003; 14: 2338-44) : étude randomisée. 50 patients . HA . Diurèse <750 ml/jour 2.27% / icodextrine Sous ico, Perte de poids, réduction volume extracellulaire, ultrafiltration et extraction sodée plus élevées. Meilleur volume urinaire à 6 mois.

Faire de l’ultrafiltration Polymère de glucose pour longue stase de jour si HA, H Temps de stase des volumes jours Place sur réchauffeur Nombre de cycles . Tend vers un maximum à 6. Effet plus intéressant chez hyperperméables. Pérez : augmentation de l’uf jusque 9 cycles pour tout D/P Mujais: effet nombre Hypertoniques Solutions physiologiques Diminution du volume des cycles. PIP. Freida 6*2l > 5*2,4>4*3l

Nombre de cycles et ultrafiltration Salim Mujais Nombre de cycles et ultrafiltration Salim Mujais. Contrib Nephrol 1999, 129, 255-266

Tonicité et ultrafiltration Salim Mujais Tonicité et ultrafiltration Salim Mujais. Contrib Nephrol 1999, 129, 255-266

Extraction sodée à monitorer en DPA Rodriguez-Camona PDI 2002; 22:705-13 DPCA 63 DPA 78 sans ico avec ico Na extraction mmol/J 210 91 Na< 100mmol 7.1% 56 % mmol/j 98 148 DPCA DPA 192 92 L’extraction sodée est meilleure en DPCA qu’en DPA. On l’améliore en DPA par l’icodextrine, un échange de jour supplémentaire et l’augmentation des temps de stase de nuit (sodium sieving).

Faire de l’ultrafiltration Polymère de glucose pour longue stase de jour si HA, H Temps de stase des volumes jours Place sur réchauffeur Nombre de cycles . Tend vers un maximum à 6. Effet plus intéressant chez hyperperméables Hypertoniques Solutions physiologiques Diminution du volume des cycles.PIP Freida 6*2l > 5*2,4>4*3l

nutrition Nutrition: un bon état nutritionnel est un élément important de pronostic; Pourquoi? :État nutritionnel: critère complexe qui intègre appétit, apports, état inflammatoire, état urémique etc La DP en anurie permet elle de maintenir un bon état nutritionnel ? Davies (NDT 98): albumine stable chez les patients anuriques Quel effet peut avoir une intensification du traitement?

Lo; PDI 2001; 21:441-447

nutrition Nutrition: un bon état nutritionnel est un élément important de pronostic; Pourquoi? :État nutritionnel: critère complexe qui intègre appétit, apports, état inflammatoire, état urémique etc La DP en anurie permet elle de maintenir un bon état nutritionnel ? Davies (NDT 98): albumine stable chez les patients anuriques Quel effet peut avoir une intensification du traitement?

Szeto Pdi 2002;22:197-203

Qualité de vie Iles- smith. Gokal: (PDI 2002;22:719-721): 14 patients anuriques randomises, traités par DPCA intensive ou PD +: pas de changement des échelles de qualité de vie à 4 et 24 semaines sur différentes échelles et plutôt une tendance à l’amélioration dans le groupe pd+. Évaluer l’impact Augmentation de volume (confort, esthétique,fragilité de la paroi) Poche supplémentaire de jour Allongement de la durée nocturne de traitement en DPA Impact de la poche sup de nuit en DPCA Impact de tout traitement « supplémentaire »

conclusion La dialyse péritonéale est une option possible chez certains patients anuriques Elle doit être adaptée aux caractéristiques du patient : surface corporelle, perméabilité. Elle doit être progressivement préparée. (42 % non préparés) Elle recherche une optimisation de l’épuration des petites et moyennes molécules (pour un seuil non clairement défini). Elle maintient l’euvolémie, en veillant à la restriction d’apports sodés et à la réalisation d’une UF suffisante avec extraction sodée contrôlée. Elle veille au maintien de l’état nutritionnel. Elle évalue la qualité de vie et l ‘adhésion au traitement Elle préserve la qualité du péritoine Elle nécessite une surveillance rapprochée, globale.