L’accès vasculaire, une cause d’inflammation sous-estimée chez l’hémodialysé Bernard Canaud Nephrologie, Hôpital Lapeyronie & Institut de Recherche et Formation en Dialyse Montpellier

Accès vasculaire et Mythologie Grecque The Achilles’ heel of the hemodialysis patient Arch Intern Med 1978 Jul 138 (7): 1063-1064 Kjellstrand CM

Accès vasculaire, Vérités premières Indispensable aux méthodes d’épuration extra-corporelle Conditionne l’efficacité et résultats du traitement Affecte la qualité de vie des patients Focalise une bonne partie de l’attention du personnel soignant Représente l’interface sensible de la relation soignant/patient Représente une source d’angoisse

Accès vasculaire, Corollaires Porte ouverte sur le “milieu intérieur” du patient avec rupture de la barrière de protection cutanée Expose patient à des risques spécifiques Traumatisme - Infection - Thrombose Première cause de morbidité Cause fréquente et inavouée de mortalité Source majeure de dépenses Source méconnue d’inflammation ?

Hemodialysis Vascular Access Morbidity EDITORIAL REVIEW Hemodialysis Vascular Access Morbidity Harold I. Feldman, Sidney Kobrin and Alan Wasserstein J. Am. Soc. Nephrol. 1996; 7: 523-535

Morbidité liée aux accès vasculaires Proportion hospitalisation, % 0,40 0,35 15.7% 25% 0,30 0,25 0,20 0,15 0,10 0,05 0,00 1980 1985 1990 1995 2000 Feldman H JASN 1996

Morbidité liée à l’accès vasculaire Frequency, % EURO-DOPPS 1998-1999 30 US Europe 25 24 24 20 15 14 10 13 12 11 11 10 10 8 8 7 7 7 6 6 5 VA Infect Card Other card Intest/Liver Lung Perip Art Sroke DOPPS

Impact économique USRDS 1995 (Medicare) Dépenses liées à l’accès vasculaire 7871 $ ou € patient/an (47000 F patient/an) Soit 1 M $ par an 14 à 17% budget annuel Medicare alloué au traitement de l’IRCT

Inflammation, Défense non-spécifique Agression Traumatique Mécanique Chirurgicale Infection Autre SIRS* Systematic Inflammatory Response Syndrome

Inflammation, Défense non-spécifique Agression Traumatique Mécanique Chirurgicale Infection Autre Inflammation SIRS* SIRS* Systematic Inflammatory Response Syndrome

Inflammation, Défense non-spécifique Action vasculaire Débit sanguin local Perméabilité vasculaire Agression Traumatique Mécanique Chirurgicale Infection Autre Inflammation SIRS* SIRS* Systematic Inflammatory Response Syndrome

Inflammation, Défense non-spécifique Action vasculaire Débit sanguin local Perméabilité vasculaire Agression Traumatique Mécanique Chirurgicale Infection Autre Inflammation SIRS* Action cellulaire Chemotaxis Phagocytose Médiateurs inflammation Coopération cellulaire SIRS* Systematic Inflammatory Response Syndrome

Inflammation, Défense non-spécifique Action vasculaire Débit sanguin local Perméabilité vasculaire Agression Traumatique Mécanique Chirurgicale Infection Autre Inflammation SIRS* Action cellulaire Chemotaxis Phagocytose Médiateurs inflammation Coopération cellulaire Protéines de la phase aiguë Complément Coagulation/Fibrinolyse Antiprotéases Protéines transporteuses Cytokines Facteurs de croissance Autres protéines : CRP, SAA… SIRS* Systematic Inflammatory Response Syndrome

Inflammation, Défense non-spécifique Action vasculaire Débit sanguin local Perméabilité vasculaire Agression Traumatique Mécanique Chirurgicale Infection Autre Inflammation SIRS* Action cellulaire Chemotaxis Phagocytose Médiateurs inflammation Coopération cellulaire Protéines de la phase aiguë Complément Coagulation/Fibrinolyse Antiprotéases Protéines transporteuses Cytokines Facteurs de croissance Autres protéines : CRP, SAA… Autres actions Neuroendocriniennes Hématopoietiques Mataboliques Hépatiques Lipidiques… SIRS* Systematic Inflammatory Response Syndrome

Inflammation, Défense non-spécifique Action vasculaire Débit sanguin local Perméabilité vasculaire Action cellulaire Chemotaxis Phagocytose Médiateurs inflammation Coopération cellulaire Protéines de la phase aiguë Complément Coagulation/Fibrinolyse Antiprotéases Protéines transporteuses Cytokines Facteurs de croissance Autres protéines : CRP, SAA… Autres actions Neuroendocriniennes Hématopoietiques Mataboliques Hépatiques Lipidiques… Agression Traumatique Mécanique Chirurgicale Infection Autre Inflammation SIRS* Systematic Inflammatory Response Syndrome

Cinétique des protéines de la phase aiguë positives Gabay C NEJM 1999; 340: 448

Cinétique des protéines de la phase aiguë positives Protéines négatives Gabay C NEJM 1999; 340: 448

Accès vasculaire, Notion de risques infectieux RR, x 10 Extériorisés Chambres implantables Dialock, LifeSite Cathéters tunnelisés Shunts artério-veineux Shunt de Thomas, Hemasite Intériorisés 5 Pontages artério-veineux Saphène : auto, hétérologue Prothèse synthétique : PTFE… Fistules artério -veineuses natives

Relation Inflammatoire pathologique ? Inflammation SIRS Intensité Durée

Relation Inflammatoire pathologique ? Inflammation SIRS Intensité Durée Réaction explosive de courte durée Bénéfique

Relation Inflammatoire pathologique ? Inflammation SIRS Intensité Durée Réaction explosive de courte durée Réaction à bas bruit de longue durée Bénéfique Néfaste

Microinflammation induite par la dialyse Caglar K Kidney Int 2002; 62: 1408-1416

Microinflammation induite par la dialyse Caglar K Kidney Int 2002; 62: 1408-1416

Inflammation et conséquences nutritionnelles Kaysen G Kidney Int 2000; 58: 346-352

Inflammation, Problèmes diagnostiques Diagnostic évident Infection locale et/ou générale Fièvre - Bactériémie - Septicémie Diagnostic difficile Infection occulte Endocardite - Thrombus infecté… Thrombose profonde Thrombose accès ancien inutilisé Thrombose auriculaire…

Explorations complémentaires utiles Morphologie et fonction de l’accès vasculaire Stigmates inflammation biologique Protéines de l’inflammation : CRP, Orosomucoide, Haptoglobine Dépistage infection occulte Hémocultures - Cultures de caillot Procalcitonine Imagerie Echocardiographie : ETT, ETO Angioscanner thoracique Artério et/ou phlébographies Scintigraphie avec PN marqués

Causes spécifiques liées aux accès vasculaires Fistules artérioveineuses Pontages artérioveineux avec PTFE Cathéters tunnelisés

FAV, Faux-anévrisme inflammatoire

FAV, Faux-anévrisme calcifié en partie thrombosé

FAV, Faux-anévrisme calcifié

Pontages artério-veineux avec PTFE

Infection silencieuse de l’accès 52 patients HD Excision de prothèses PTFE Pseudoanévrismes ++ Constatations anatomiques Porosité prothèse, fuites Gangue fibroinflammatoire Microscopie optique et à balayage Thrombus “rouge” endoluminal Panus fibrinocruorique anastomoses 27% infectés sans signes locaux externes Delorme JM Ann Vasc Surg 1992; 6:517

Inflammation et PTFE thrombosés Nassar GM Kidney Int 2002; 61; 49-54

Inflammation et PTFE thrombosés Nassar GM Kidney Int 2002; 61; 49-54

Inflammation et PTFE thrombosés Nassar GM Kidney Int 2002; 61; 49-54

Cathéters tunnelisés

Chambre Dialock

Risque infectieux, EPIBACDIAL Etude prospective 988 patients hémodialysés 19 centres de dialyse 6 mois de suivi Premier épisode bactériémique 51 épisodes / 6 mois (Stap Aur 20, Stap Epid 15) 0,93 épisodes 100 mois/patients Risque relatif cathéters/FAV x 7,6 Hoen B JASN 1998; 9: 869

Contamination des cathéters Endoluminal Biofilm Orifice cutané Trajet Thrombus infecté

Contamination des cathéters Endoluminal Biofilm Orifice cutané Trajet Thrombus infecté

Contamination des cathéters Endoluminal Biofilm Orifice cutané Trajet Thrombus infecté

Contamination des cathéters Endoluminal Biofilm Orifice cutané Trajet Thrombus infecté

Biofilm, Résistance aux antibiotiques et inflammation chronique Biofilm résistant aux AB Cathéter

Biofilm bactérien, Staph. Epid. DualCath® contaminé ESM X 7000

Biofilm bactérien, Acinetobact. Calcoacet. DualCath® contaminé ESM X 5400

Craquelure du matériau et infection, Acinetobact. Calcoacet. DualCath® ESM X 1800

Solution verrou antiseptique-antithrombotique pour cathéters 50 patients HD 20 Neutrolin 30 Héparine Analyse à 90 jours Solution verrou antiseptique-antithrombotique pour cathéters  65% m 90% Allon M ASN 2002

Absence de verrou antiseptique, Dialock Dr Sodemann 100% cover Staph Epidermis 7 months in blood

Verrou antiseptique-antithrombotique, Dialock Dr Sodemann With CLS No Biofilm, 5 months in blood

CRP, Valeurs individuelles et variations 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Am B Arr E Ar A Bou MJ Bou M Cail L Cal A Cas L ChK Fest J Ga R Gre V Kad J Ma C M P Ma G Noi G Pal B Pas F Pe M Pre O Pu J Ra M Re F ScheC So R Ve J Vio C Za N CRP, mg/l

CRP, Variations au cours du temps et type d’accès vasculaire CRP, mg/l 50 FAV 40 30 20 10 3,2 3 6 9 12 15 18 21 24 Temps, mois

CRP, Variations au cours du temps et type d’accès vasculaire CRP, mg/l 50 FAV 40 KTJ 30 20 10 3,2 3 6 9 12 15 18 21 24 Temps, mois

CRP, Variations au cours du temps et type d’accès vasculaire CRP, mg/l 50 Dialock FAV 40 KTJ 30 20 10 3 6 9 12 15 18 21 24 Temps, mois 3,2

CRP, Variations au cours du temps et type d’accès vasculaire CRP, mg/l 50 Dialock FAV 40 KTJ 30 20 10 3 6 9 12 15 18 21 24 Temps, mois 3,2

CRP, Valeurs moyennes et type d’accès 20 40 60 80 100 120 CRP mg/L KTJ FAV Dialock 3,2

Inflammation, Recommandations ? Prévention Hygiène en dialyse Protocoles de manipulation (asepsie) Utilisation de solutions verrous antiseptiques Détection Surveillance Accès vasculaire Température patient Marqueurs de l’inflammation, CRP … Culture de caillots de cathéters Correction Diagnostic et traitement Imagerie, Echo-doppler, Echocardiographie, Phlébographie Scintigraphie aux PN marqués Ablation matériel, Exérèse prothèse, Culture

Accès vasculaire, “Cheval de Troie” de l’inflammation

Remerciements Equipes de soins Infirmières Cadres infirmiers … Collaborateurs Hélène Leray-Moragues Annie Gonthier-Picard Lynne Sénécal Detlef Krieter Katja Martin Lotfi Chalabi Jean-Louis Flavier Alain Slingeneyer Marion Morena Jean-Paul Cristol … Equipes de soins Infirmières Cadres infirmiers … Patients Laboratoire Hemotech pour son soutien permanent