Les sciatiques de la fesse Vianney GILARD CHU de Rouen DES Avril 2015

Plan Introduction : sémiologie et pièges diagnostiques Etiologies des sciatiques de la fesse isolées Le syndrome du muscle piriforme Le hamstring syndrome Le syndrome du muscle obturateur interne

Introduction Piège diagnostique +++ Sciatalgie = pas toujours d’origine radiculaire Méfiance si absence de signes rachidiens Causes autres : conflit possible avec le nerf cutané postérieur de la cuisse ou le nerf sciatique (muscle piriforme ou le muscle obturateur interne) Eliminer le diagnostic de tumeur des nerfs périphériques Baker, 1998

Réflexe neurochirurgical : incriminer pathologie discale lombaire (méconnaissance) Patients peu ou pas lombalgiques +++ Souffrent en position assise Sciatique volontiers tronquée Fessalgie intense Trajet tronculaire non exacerbé (toux, effort)

Examen = recherche d’une composante douloureuse fessière Plainte prépondérante +++ Elément discriminant lombosciatalgies d’origine lombaire Evite les pièges diagnostiques

Constatation muscle douloureux et hypertonique Réaction réflexe locale par exagération du réflexe myotatique? Cause primaire du syndrome algique? Nécessité de dépister ces réactions musculaires Kinésithérapie, décontractants musculaires.

1) Le syndrome du muscle piriforme Décrit années 1990 Diagnostic contesté et sous évalué Souvent diagnostic d’exclusion après errance médicale Nette prépondérance féminine Chantraine et Gauthier, 1990

Muscle piriforme Insertion : sur la face antéro-latérale du sacrum entre les 2ème et 3ème foramens sacrés antérieurs la face interne du ligament sacro-sciatique Trajet : en forme de poire, se dirige en dehors, en avant et en bas, traverse la grande incisure isciatique qu'il partage en deux espaces : canaux sus et sous piriforme et rejoint la région fessière. Terminaison : sur le bord supérieur du grand trochanter

Muscle piriforme Fonctions : - Rotateur externe de la hanche lors extension de la jambe - Abducteur de la hanche lors flexion de la jambe En contact : dans le canal sous piriforme avec le tronc sciatique et le nerf cutané postérieur de la cuisse, situé plus dorsalement que le tronc sciatique Compression première du nerf cutané post, d’où sciatique tronquée

Signes d’appel Douleur fessière avec irradiations plus ou moins descendantes Aggravée par station assise ou effort physique Plus fréquent chez coureurs de fond ou cyclistes Apparition douleurs après chute Favorisé par inégalité longueur des membres, atteinte sacro-iliaque Post op HD avec fessalgie sans syndrome rachidien

Examen clinique En décubitus ventral : recherche un point douloureux à l’insertion du muscle piriforme sur le grand trochanter 2e point douloureux sur la portion moyenne du muscle, sur une ligne verticale passant à mi distance du trochanter et du sacrum, 2cm au dessus du trochanter La mise en rotation interne passive, jambe fléchie peut réveiller la douleur

Examens complémentaires Explorations électrophysiologiques peu contributives Dénervation rare, peut être évocatrice quand elle touche L5 et S1 Aspect hypertrophie du muscle piriforme rapporté en scanner ou en IRM Variations anatomiques rapportées : tronc sciatique traversant le piriforme Rossi et al. 2001

Traitement 1ère intention : physiothérapie Si échec : infiltrations corticoïdes Injections IM de toxine botulique par certaines équipes : 50- 75% amélioration Chirurgie si échec : dissection des fibres du muscle, section d’une arcade tendineuse compressive (neurolyse du sciatique) Technique peu pratiquée, mal évaluée Spinner et al. 2001

2) Le hamstring syndrome Douleurs débutant dans la région de la tubérosité ischiatique irradiant le long de la face postérieure de la cuisse Fréquemment rencontré chez les sportifs Survient en position assise, à la course ou lors de l’étirement de la cuisse en hyperflexion sur le bassin jambe tendue

Physiopathologie Douleurs rattachées à un syndrome compressif du sciatique par le bord latéral du muscle biceps fémoral juste sous son insertion ischiatique, éventuellement par une bande tendineuse

Muscle biceps fémoral Insertion : un chef long, qui prend son origine au niveau de la face postérieure de la tubérosité ischiatique Trajet : descend sur la partie externe de la face postérieure de la cuisse où il fusionne, derrière le condyle externe, avec le court biceps. Terminaison : Il se termine par un tendon s’insérant sur le versant antéro-externe de la tête de la fibula

Examen clinique : douleur fessière intense, sciatique tronquée Douleur élective dans la région de la tubérosité ischiatique sur l’insertion du biceps fémoral A différencier d’une bursite ischiatique (tuméfaction fesse et données échographie/IRM) Examens complémentaires peu contributifs Diagnostic CLINIQUE

Traitement Traitement médical : Physiothérapie première Traitement chirurgical : libération du sciatique de cette bande tendineuse Indication : SI douleur sciatique uniquement Résistance traitement médical bien conduit Puranen et al. 1988

3) Le syndrome du muscle obturateur interne Clinique : association douleur fessière Douleur du membre inférieur prédominant en position assise irradiations douloureuses inguinales et périnéales A différencier du Syndrome d’alcock (douleurs périnéales seules) Mc Crorv et al. 2001

Physiopathologie Tronc sciatique soumis à des contraintes dans le passage entre le bord inférieur du muscle piriforme et le bord supérieur de l’obturateur interne Le nerf pudendal peut être soumis à des tensions dans le canal pudendal d’Alcock (car chemine dans l’aponévrose du chef pelvien de l’obturateur interne)

muscle obturateur interne Insertion : Sur la face endopelvienne de l’os coxal, autour du trou ischio-pubien Trajet : ses fibres se dirigent obliquement en dorsal et latéralement, en passant dans la petite ouverture ischiatique Terminaison : Sur face médiale du grand trochanter

Examen clinique Point douloureux trochanterien Point fessier plus bas que le Syndrome piriforme Douleur pression endo ischiatique profonde (appui périnéal) Diagnostic clinique Difficulté différence clinique Sd piriforme/obturateur interne +++

Traitement : injection de toxine dans le muscle obturateur interne (amélioration dans 1 cas sur 2) A valeur de test diagnostique Si échec : une section du muscle obturateur interne est proposé par certaines équipes

Take-home messages Association fessalgie/sciatique tronquée Patients peu ou pas lombalgiques Repérer le muscle en cause Rigueur analyse sémiologique et connaissance anatomie Traitements : physiothérapie, injection toxine, chirurgie

Conclusion Pathologies mal connues du neurochirurgien Diagnostiquées par ceux qui les cherchent “La chance ne sourit qu’aux esprits bien préparés” Louis PASTEUR