« Factor VIIa in puerperal hemorrhage with dissemined intravascular coagulation » Cas clinique Obstetrics & Gynecology, sept 2006 Litha P.Pepas, Merhnoosh Arif-Adib and Rezan A. Kadir Jouve Bénédicte – St Etienne

Introduction ► Hémorragie de la délivrance :  TRT med: Ocytociques SYNTOCINON, prostaglandines NALADOR  Packing, bandes de gaze..  Suivant plateau technique: ► Embolisation ► ligature des a.utérines ► hystérectomie

Introduction ► Facteur VIIa : formation thrombine fibrine

Cellule exprimant le FT Endothéliocyte FT VII X XaVa II IIa Plaquette Plaquetteactivée XaVa II IIa Fibrinogène Fibrine facteur VIIa recombinant Ca 2+ ionisé XrVIIa IIa Thrombine burst

Introduction ► Facteur VIIa : formation thrombine fibrine ► Utilisations??  TRT hémophilie avec allo Ac (AMM 1996) et hémophilie acquise  Trauma fermé Boffard et Al, J Trauma, 2005 Recommandations européennes, grade B  « case report » : TRT hémo non controlée  « case report » : hémorragie de la délivrance ► CIVD : « appréhension » risque potentiel de complications thrombotiques plus élevées

Introduction ► Encore un nouveau cas clinique sur l’utilisation du facteur VII recombinant dans une hémo de la délivrance avec CIVD ► Série de cas clinique de 1996 à 2007 :  évaluation dose  nombre d’injection  effets secondaires

Cas clinique ► Césarienne 35 SA pour SFA sur HTA avec pré- éclampsie et HELLP syndrome ► Pertes sanguines élevées, Hb = 8,3 g/dL ms hémostase OK ► USI : H12 : Hb = 4,7 masse pelvienne TDM hématome peri-utérine  Chir : 2L de sg, atonie utérine TRT med ► Après H12 : IRA, tbs de coag, thrombopénie ► H42 : récidive hémo vaginale et drains (1,5L)  Embolisation a.utérineshémo. persistante

Cas clinique ► Hystérectomie?? ► Essai Facteur VII recombinant : 90ug/kg avant hystérectomie ► Stop hémo qqs minutes!! ► Pas de 2ème dose pr éviter thrombose ► H62 : récidive hémo (1,5L en 6H) ► H78 : Nouvelle dose FVII 120ug/kg ► Complications :  Persistance IRA CCVH  encéphalopathie hypertensive

Séries de cas - Dosage ► 17 cas ds hémo du post-partum ► Doses de 16 à 120 ug/kg ► Nombre de doses : 1 (75%) ► 2 études : 9 et 19 doses! ► Comparaison doses avec littérature non obstétricale : 1 dose de ug/kg, 2ème dose si inefficace après min Barletta et Al Ok dans 75% des cas

Série de cas – Effets IIres ► Pas de complications thrombo-embolique ► Littérature :  5% de complications TE cas non obstétricaux Bartella et Al  Facteurs de risque : diabète, obésité maligne, ATCD de mdie cardiovasc, sujet âgé

Discussion ► Publication de cas cliniques qui marche!!! Mais les autres ? ► Durée de prise en charge :  Atonie utérine en post-partum immédiat ???  Protocole et surv. de H12 (Dg HD) à H42?? Clinique contractilité utérine Bio : Hb, …  Embolisation à H42  Facteur VII prescrit à H50 (1 ére injection)

Discussion ► Retard de prise en charge mortalité  Aller vite!!  Ne pas attendre la CIVD  Rechercher l’atonie utérine!! (80% des étio)  Avec protocoles de PEC  Surveillance ++ obst, clinique, bio protocolisée

Discussion ► Variabilité de doses pr chaque publication (x10) ► Protocole : 1ére dose : 70 à 90 ug/kg (> pas plus efficace) 2ème dose si inefficacité au bout de min ► A priori peu d’effets secondaires ► Mais - 5 % complications TE Bartella et Al - Thr. veineuse et artérielle ds hémo intracérébrales - Thr. veineuse et artérielle ds hémo intracérébrales Mayer et Al, N Engl J Med, 2005

Conclusion ► Recommandations européennes :  Hémorragie du post-partum (grade E)  En dernier recours avant hystérectomie Conditions d’utilisation : Pl > , Fibri 50 à 100 mg/dl, Hte > 24% Non recommandé : patient au-delà de toute ressource thérapeutique ► Manque de données ► Risque thromboembolique préoccupant