La controverse Honnête Remplissage Cristalloïdes Lyon Colloïdes Marseille La controverse Honnête

REMPLISSAGE PAR LES COLLOIDES CASTANIER Matthias DESC Réa Med Grenoble 2006

Colloïdes en France Colloïdes synthétiques Dextrans Gélatines Amidons Colloïdes naturels : Albumine Solutés salés hypertoniques + colloïdes (SSH/HEA) Abandon des solutés avec Dextrans du fait du risque allergique 17 % 65 % 18 %

PEV DUREE (h) Dextrans Gélatines - Bonne expansion volémique ( PEV 100 à 180 % ) - Mais risque allergique grave Gélatines - Bonne expansion volémique ( PEV 60 à 80 % ) - eliminées par filtration glomerulaire - Pas d'effets renaux mais hemostase - pas de dose limite

SDMV Cristalloïdes Volume réellement nécessaire ? 7/1 10/1 ? 16 % restent en intravasculaire L'oedème est attendu ! ( ATLS ) Oedème viscéral ( cérébral ) Oedème endothélial et GR Anomalies microcirculatoires Surface d'échange d'O2 Watenpaugh et al. J Trauma 1998 Mazzoni et al. Circ Shock. 1990 Orlinsky et al. Surg Clin North Am. 2001 Doyle J Trauma. 2001 Advanced Trauma Life Support (ATLS) guidelines hyperchloremic metabolic acidosis.18 SDMV

Hydroxyethylamidons (HEA) - Solutions de polysaccharides naturels - Degré de substitution et poids moléculaire in vivo - PEV 100 à 150 % et durée 6 à 8 heures - En France 2 produits disponibles : HEA 200/0,5 et 130/0,4 - Avantages : VOLUME RAPIDITE REMANENCE Effets non oncotiques 3 FOIS MOINS que les cristalloides 3 X 3 X 16 144 raisons de les utiliser 3 fois plus vite 16 fois plus longtemps !!!!! Substitution des hydroxyles par des hydroxyethyl ethers augmente la durée de Vie Avec une expansion volémique équivalente Acidose hyperchlorémique

Colloids Versus Crystalloids and tissue Oxygen Tension in Patients Undergoing Major Abdominal Surgery Lang et al. Anesthesia analgesia 2001 Oxygene tissulaire Les patients ont ramasse 11 litres dan le groupe cristalloides contre 3 litres dans le groupe colloides Conclusion : amelioration de l’oxygenation tissulaire et ce par amelioration des conditions de micro circulation du fait de la fuite interstitiel de cristal et de l’oedeme inter

Effects of Hydroxyethyl Starch 130/0.4 on Pulmonary Capillary Leakage And Cytokines Production and NF-κB Activation in CLP-Induced Sepsis in Rats Feng et al. J Surg Res. 2006 Perméabilité capillaire pulmonaire - Eau pulmonaire – IL6

Hydroxyethyl Starch (130 kD), but Not Crystalloid Volume Support, Improves Microcirculation during Normotensive Endotoxemia Johannes et al. Anesthesiology 2002 hamster Conclusion : diminue adherence leuco induite par lps lps induced capillary perfusion failure lps induced macromolecular leakage

Effects of Crystalloid and Colloid Resuscitation on Hemorrhage-Induced Vascular Hyporesponsiveness to Norepinephrine in the Rat Liang-Ming et al. The Journal of TRAUMA 2003 PAM à 50 sur 1 heure

Effets secondaires ? Sur la coagulation Effets non spécifiques : Dilution = cristalloïdes Effets propres : Von Willbrand syndrome type I Diminution du volume plaquettaire Etudiés avec 200/0.5 Effets inexistants avec L’HEA 130/0.4 Extension de 20 à 33 ml/kg en 1995 et récemment 50 ml/kg Langeron et al. Anesth Analg. 2001 Restent CI si tb hémostase ou hemophilie ou wil et leur utilisation doit etre raisonnée en cas de risque hémorragique Sur la fonction rénale Néphrose osmotique ? Cittanova Augmentation de la créatinine ? Schortgen Recours plus fréquent à la dialyse ? Dehne

Albumine Consensus 1995 : Dans le cadre du remplissage vasculaire, il n'y a pas d'arguments privilégiant l'albumine par rapport aux autres solutés Cochrane BMJ 1998 : no evidence…but strong suggestion that increase mortality SAFE 2004 : Egalité Cochrane 2004 :Egalité et même oui dans certaines indications

Cristalloides ou colloides ? 5 méta analyses trauma / sepsis Velanovich et al.,Surgery 1989 : -> Surmortalité de 5,7 % avec les colloïdes Schierhout et al., BMJ 1998 : -> Surmortalité globale de 4 % avec les colloïdes Choi et al.,Crit Care Med 1999 : -> Aucune différence de mortalité globale -> Tendance à une mortalité moindre avec les cristalloïdes chez les traumatisés (OR = 0,39) Alderson et al.,Cochrane Database Syst Rev 2000 : Bunn et al.,Cochrane Database Syst Rev 2000 : -> Aucune différence entre les macromolécules PAS DE CONCLUSION Velanovich vieille : nombreux biais methodo, fluides? , mesures , protocole et il était seul Schierout : methodo meilleure mais pas parfaite,, beaucoup de ssh Few studies were blinded No specific criteria for the diagnosis of different conditions Heterogenous: Indications for fluid resuscitation Interventions or resuscitation protocols Types of fluids used Subsets of patients (trauma and surgical hypovolemia analyzed together) Co-interventions Comorbidity Outdated protocols (50% studies performed before 1990) End point was not mortality Small number of patients included Small number of deaths Publication bias (preference for “positive” studie

Méta-analyse : Mortalité Choi PT et al, Crit Care Med 1999

SSH/HEA Main tendue ? SSH : PEV 700 mais durée 30 minutes Individual Patient Cohort Analysis of the Efficacy of Hypertonic Saline/Dextran in Patients with Traumatic Brain Injury and Hypotension Wade et al. The Journal of TRAUMA 1997 Efficacy of Hypertonic Saline Dextran Fluid Resuscitation for Patients with Hypotension from Penetrating Trauma Wade et al. The Journal of TRAUMA 2003

PRIX ? Parlons sérieusement et comparons ce qui est comparable !!!! Quand on commence à parler d'argent c'est qu'on a plus d'argument

Conclusion La qualité a un prix Colloïdes : VOLUME RAPIDITE REMANENCE MICROCIRCULATION

26 ans de remplissage par cristalloïdes

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Consensus SEPSIS Quand ils sont titrés pour un même objectif hémodynamique ont une efficacité équivalente (Grade C). Il n’existe pas de différence en termes de durée de ventilation, durée de séjour et de mortalité Compte tenu du coût bien moindre et de l’innocuité on peut recommander l’utilisation de cristalloïdes isotoniques surtout à la phase initiale du choc et en particulier s’il existe une déshydratation. » (Grade B) HEMORRAGIE Cristalloïdes si masse sanguine perdue < 20 % Colloïdes si masse sanguine perdue >20 % ou TAS<80mmHg Solutés SSH/HEA ?

Albumine