Epidémiologie de la Dénutrition en Dialyse Chronique Denis FOUQUE Département de Néphrologie Centre de Recherche en Nutrition Humaine Lyon

Un risque accru de mortalité en Dialyse Population générale vs Patients Dialysés Foley et al, Am J Kidney Dis 1998

Poids, Maladies chroniques et Mortalité Wilmore 1989

Fréquence de la Dénutrition Observatoire Phosphocalcique, Janv. 2006 36.3 ± 5.0 g/l 1200 1050 900 750 14.000 pts 600 450 300 150 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 et + Albumine (g/L)

Serum Albumin of MHD patients, USA, 1993-2004 ESRD Clinical Performance Measures Project AJKD 2006;48-S39

Caractère prédictif de l’Albuminémie Taux de mortalité global: 9% par an < 36 g/l p < 0,0001 n = 660 ≥ 36 g/l Etude ARNOS Rhône-Alpes 2006

Variation d’Albumine et RR décès Kalantar et al, NDT 2005

1. Perturbation de l’appétit 2. Contrôle de la phosphatémie 3 1. Perturbation de l’appétit 2. Contrôle de la phosphatémie 3. Anomalies métaboliques induites par la dialyse 4. Inflammation chronique 5. Divers: Dialyse quotidienne

1. Perturbation de l’appétit

1. Perturbation de l’appétit Souris IRC Appétit Dép Energet Cachexie WT - - + +++ db/db (leptin recept deficient) N N - MRC4 KO N N - Cheung et al, Mitch et al, J Clin Invest 2005

1. Perturbation de l’appétit MRC-4 Dépense Énergétique Appétit Cheung et al, Mitch et al, J Clin Invest 2005

L’Appétit est perturbé en dialyse Very Good (83) Good (124) Fair (101) Poor (23) p Mortalité 5 % 2% 11% 30% <0.001 Age (ans) 54 56 53 58 NS Ancien. Dial 39 m 34 m 38 m 28 m nPNA 1.09 1.05 1.02 0.95 0.04 S Albumine 39 38 37 0.08 S Prealbumin 0.3 0.28 0.25 0.10 CrP (mg/l) 5 7 10 0.005 SF 36 60 48 40 Kalantar et al, Am J Clin Nutr 2004

L’Appétit est perturbé en dialyse Peu de sentiment d’évolution de l’appétit par le patient: Importance de l’interrogatoire ++ Kalantar et al, Am J Clin Nutr 2004

L’Appétit est perturbé en dialyse VG G F P Survie à 1 an Kalantar et al, Am J Clin Nutr 2004

2. Contrôle de la Phosphatémie

Serum Phosphorus (mg/dL) Serum Phosphorus / Mortality 58,058 DaVita MHD patients: 2001-2003 0,9 à 1,78 mmol/l 3 18000 16000 14000 2 12000 All-Cause Death Hazard Ratio 10000 Frequency 1.5 8000 6000 4000 1 2000 <3.0 3.0 to 3.99 4.0 to 4.99 5.0 to 5.99 6.0 to 6.99 7.0 to 7.99 8.0 to 8.99 9.0 Kalantar-Zadeh et al, Kidney Int, 2006 Serum Phosphorus (mg/dL)

Apports Protéiques / Phosphatémie Kalantar ASN Nov 06

Apports Protéiques / Mortalité Incident & Prevalent MHD Patients n= 53,933

2. Contrôle de la Phosphatémie Surmortalité due à l’hyperphosphatémie Augmentation de la phosphatémie avec les apports protidiques Nécessité d’augmenter les apports en protéines (catabolisme lié à la dialyse) Mortalité diminuée lorsque les apports protéiques sont plus élevés: Conclusion: Ne pas contrôler l’hyperphosphatémie par une diminution des apports protéiques mais par une augmentation des chélateurs digestifs.

2. Contrôle de la Phosphatémie: 5 ans après ? RR de mortalité et zone de Pi +10% +6% +3% +1% Cohorte ARNOS 2006

3. Anomalies métaboliques induites par la dialyse

3. Anomalies métaboliques induites par la dialyse 1 N= 10 La séance d’hémodialyse bloque la synthèse protéique musculaire en réponse à une baisse rapide et profonde des acides aminés plasmatiques Deléaval, Fouque and Kopple 2007

3. Anomalies métaboliques induites par la dialyse A jeun pdt la séance 2 N= 10 Un catabolisme musculaire intense se produit pour restaurer les acides aminés plasmatiques Deléaval, Fouque and Kopple 2007

Perte d’Acides Aminés en hémodialyse Paramètres étudiés: Métabolisme protéique sous perfusion de Phe Biopsies musculaires AA intra-cellulaires EIF2B: Eucaryotic Initiation factor 2B Kobayashi et al. Am J Physiol 2003;284:E488-E498

Administration perdialytique d’AA Captation de Phe Libération de Phe Les concentrations intracellulaires d’AA ne sont pas modifiées Insulinémie: 2.2 -> 5 µU/ml Concentration extra-cellulaire d’AA: signal induisant la réduction puis la relance de la synthèse protéique associé à des variations parallèles de l’activité de l’EIF2B Kobayashi et al. Am J Physiol 2003;284:E488-E498

3. Anomalies métaboliques induites par la dialyse Adaptation métabolique inadéquate au cours de la séance d’HD entrainant au long cours un risque de perte de masse musculaire Bohé et al, J Renal Nutr 2006

3. Anomalies métaboliques induites par la dialyse La concentration plasmatique en AA est déterminante du maintien d’un métabolisme protéique physiologique Au cours d’une séance d’EER, la chute brutale des AA extracellulaires entraine un blocage de la synthèse protéique et une augmentation du catabolisme intracellulaire afin de restaurer une AAcidémie physiologique La normalisation per dialytique (orale ou IV) des AA plasmatiques corrige les anomalies du métabolisme protéique (gain d’environ 200-250 g de muscle) Mais l’effet ne se poursuit pas à distance de l’EER

4. Inflammation Chronique et Dialyse

4. Inflammation Chronique et Dialyse 1200 CRP = 13,4 ± 24,7 mg/l (médiane : 5,2 mg/L) 14 000 patients 1000 800 600 400 200 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 CRP mg/L Observatoire National Phophocalcique, Décembre 2005

Caractère prédictif de la C Réactive Protein ≥ 6 mg/l p < 0,0001 n = 577 < 6 mg/l Etude ARNOS Rhône-Alpes 2006

Interrelation Nutrition-Inflammation: nPNA: 1,19 g/kg/j et CRP: 6 mg/l CRP < nPNA > CRP > nPNA > CRP < nPNA < CRP > nPNA < Etude ARNOS Rhône-Alpes 2006

Suppléments oraux: Etude Renilon Variation in nPNA (g/kg/day) between M0 and M3 S Albumin S Prealbumin n= 75, r= 0.29, p= 0.01 n= 75 , r= 0.31, p= 0.007 No impact of inflammation (CrP < or > 10 mg/l) Compliance > 66% Fouque et al, ISRNM Merida 2006

Supplément Oral ± IV: Etude FineS Serum albumin, g/L Serum prealbumin, mg/L 35 300 34 280 33 260 32 P<0.05 240 NS 31 220 30 200 6 12 18 24 6 12 18 24 Months Months CRP < 10 mg/L, n=88 CRP ≥ 10 mg/L, n=86 Cano et al, 2006

5. Divers Dialyse Quotidienne

Dialyse Quotidienne Galland et al, Kidney Int 2002

Dialyse Quotidienne BMI PDS MM

Dénutrition et IRC “Cachexia” “Starvation” Inflammation - CRP Energie++ (Azote) Urée Alimentation corps entier Synthèse Catabolisme Facteurs anorexigènes

Dénutrition et IRC “Cachexia” “Starvation” Catabolisme Inflammation - CRP Energie++ (Azote) Urée Alimentation Synthèse Catabolisme Facteurs Anorexigènes