Troubles du Cycle et des Règles Dr S. M. Kane GUEYE Clinique Gynécologique et obstétricale CHU A. Dantec Dakar

Objectifs Définir les concepts suivants : troubles du cycle menstruel, aménorrhée, oligoménorrhée, hyperménorrhée, spanioménorrhée, métrorragie, ménorragie. Citer 4 examens complémentaires morphologiques devant une ménométrorragie. Citer 2 causes de ménométrorragies fonctionnelles et 5 causes de ménométrorragies organiques pendant la période d’activité génitale. Enumérer les traitements médicaux et chirurgicaux utilisables devant un polype utérin hémorragique. Décrire la démarche diagnostique devant une aménorrhée primaire.

PLAN I- GENERALITES II - MENOMETRORRAGIES A - DIAGNOSTIC POSITIF B - DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL C - DIAGNOTIC ETIOLOGIQUE D- CONDUITE THERAPEUTIQUE III – AMENORRHEES a - Diagnostic positif B - Diagnostic étiologique CONCLUSION

I- GENERALITES 1-1 DEFINITION Troubles du cycle menstruel = les perturbations de la régularité menstruelle; Troubles des règles = modification anormale et persistante des caractéristiques physiques qualitatives et/ou quantitatives de l’écoulement sanglant qui constitue la menstruation

I- GENERALITES Motif fréquent de consultation, 1.2. INTERET Motif fréquent de consultation, Diagnostic ; fonction de la période de la vie génitale, de la nature pathologique, organique ou fonctionnel du trouble. éliminer une cause organique avant de retenir la nature fonctionnelle du trouble. Le traitement de la cause des complications (retentissement général) et la qualité de vie.

I- GENERALITES 1.3. Physiopathologie /terminologie Cycle et menstruations normaux Traduction clinique = écoulement des menstrues Durée moyenne cycle = 28 jours (21- 35 j) Durée règles = 3 à 8 jours Abondance = 10 - 60 ml environ (max 80 ml) Trouble cycle et règles perturbations de la mécanique de l’ovulation +/- Pathologie de l’organe cible (endomètre) ou des organes régulateurs

PHYSIOLOGIE

Les Troubles du cycle Aménorrhées: absence des règles. Les métrorragies : saignements anormaux provenant de l’utérus et en dehors des règles Les syndromes intermenstruels : phénomènes douloureux et hémorragiques mineures consécutifs à la rupture du follicule mature (ovulation)

Les troubles des règles Les troubles de la durée : Hyperménorrhée, menstruations de durée > 8 jours Hypoménorrhée, Menst. de durée < 2 jours Les Troubles de l’abondance : Oligoménorrhée, Menst. très peu abondantes <10ml Polyménorrhée, Menst. trop abondantes > 80 ml Les Troubles du rythme : Pollakiménorrhée : Menst. trop fréquente cycle < 21 jrs Spanioménorrhée : Menst trop espacées cycle > 45j Les Ménorragies : hyperménorrhée + polyménorrhée

II- MENOMETRORRAGIES A - DIAGNOSTIC POSITIF Les circonstances de découverte Hémorragie abondante, anémie ferriprive Interrogatoire L’âge de la patiente La nature du trouble +++ Signes d’accompagnement (douleur, ecchymoses…) Notion de prise médicament (COC, THS, anticoag) Antécédents en précisant : ménarches, cycle antérieur, PF, le statut, mie endoc, Mie hémostase familiale, FCV,

II- MENOMETRORRAGIES Examen physique Examen général : obésité, HTA, anomalies cutanées Examen appareils: thyroïde, foie, rate, surrénales… Examen périnée: hémorroïdes, fissures… Examen gynéco /spéculum : ectropion hémorragique du col, cervicite, polype ou lésion suspecte Le toucher vaginal: lésions associées cause organique

II- MENOMETRORRAGIES Les examens paracliniques FCV (dépistage opportuniste) Examens biologiques peu indiquées NFS, Dosage ferritine et fer sérique, b HCG Un bilan endocrinien, hépatique… Les examens morphologiques pour éliminer les pathologies organiques

Echographie / Hystérosonographie polype, anomalie cavitaires, myométriales, ou annexielles. Hystérographie Hystéroscopie  Biopsie de l’endomètre IRM dans l’évaluation du myomètre

II- MENOMETRORRAGIES B - DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Hémorragie du premier trimestre de la grossesse bien qu’une anomalie organique associée soit possible Cycles courts de moins de 21 jours Rectorragies cataméniales qui doivent faire éliminer une fistule recto-utérine.

C - DIAGNOTIC ETIOLOGIQUE En période pubertaire Causes organiques Trouble de l’hémostase Troubles endocriniens, atteinte de l’axe hypothalamo-hypohysaire Tumeur ovarienne, apport exogène d’oestroprogestatifs Corps étranger au niveau des organes génitaux Causes fonctionnelles  Insuffisance lutéale Immaturité du Système nerveux central Immaturité de l’axe hypothalamo-hypophysaire

Causes fonctionnelles En période d’activité génitale Causes organiques Grossesse extra utérine Endométriose Infections génitales (cervicites à chlamydiae) Malformations artério-veineuses Causes tumorales : Causes iatrogènes par apport exogène d’hormones (oestroprogestatifs), DIU, anabolisant , anticoagulant  Causes fonctionnelles Ovulation : « règles » du 14ème jour, Corps jaune court ou inadéquat Hyperplasie simple de l’endomètre Dys-ovulation

Causes fonctionnelles En période de ménopause/ perimenopause Causes organiques Tumorales malignes (endomètre, col , ovaire) Tumorales bénignes (fibrome, polype utérin, adénomyose +++) Infections génitales Iatrogènes : DIU, utilisation d’œstrogène, ou d’anticoagulant  Causes fonctionnelles Atrophie de l’endomètre Insuffisances lutéale de la périménopause

II- MENOMETRORRAGIES D- CONDUITE THERAPEUTIQUE Traitement médical Le contrôle de toute prise médicamenteuse hémorragies organiques ou fonctionnels? Médicamnts troubles de l’hémostase (ex Desmopressine) Traitement martial et parfois transfusions Acide tranexamique (Exacyl® ) Les oestroprogestatifs (pour un cycle artificiel) Les progestatifs (Luteny®, Primolut Nor® …) Le DIU au Lévonorgestrel (ex Mirena® dans adénomyose)

Traitement chirurgical Curetage Traitements destructeurs de l’endomètre (résections, endométrectomie) Thérapeutiques pour hémorragies fonctionnelles : cryothérapie, laser diode, micro-ondes, Novasure®, Hydro Therm Ablator®, ballonnet thermique ex ThermaChoice®) Résections hystéroscopiques (ex de polype) Hystérectomie, traitement radical + traitements compl des cancers (chimiothérapie, radiothérapie, hormonothérapie….)

III - Amenorrhées Absence de menstruation Il s’agit d’aménorrhée primaire chez une femme de plus de 15 ans qui n’a jamais été réglée. L’aménorrhée secondaire est la disparition des menstruations depuis plus de trois mois chez une femme qui a déjà été réglée.

en cas d’aménorrhée primaire : A- DIAGNOSTIC POSITIF Interrogatoire précise : en cas d’aménorrhée primaire : le poids de naissance la courbe de croissance / état nutritionnel les antécédents de tuberculose, de traitement chirurgical le dvpt des caractères sexuels IIaires CSS les caractères familiaux du dvpt pubertaire l’âge d’apparition des ménarches chez la mère ou les sœurs

en cas d’aménorrhée secondaire l’âge des ménarches la nature des cycles antérieurs le mode d’installation de l’aménorrhée L’existence de signes d’accompagnement céphalées, troubles visuels, bouffées de chaleur, douleur pelvienne, galactorrhée, signes sympathiques, les traitements éventuels (neuroleptiques, corticoïdes, contraception hormonale…)

Examens complémentaires Examen physique  Examen général  dvpt staturo-pondéral, dvpt des CSS, signes d’hyperandrogénie (acné, hirsutisme), galactorrhée, Examen gynécologique présence et l’intégrité des organes génitaux ? Examens complémentaires Test aux progestatifs, dosages hormonaux, échographie, Hystérographie, cœlioscopie... RX crâne, Scanner cérébral, IRM cérébrale. Champ visuel et Fond d’œil. Radiographie de la main et du pouce (os sésamoïde). Caryotype. Recherche de BAAR.

A- Diagnostic Etiologique Aménorrhées primaires Devant une aménorrhée primaire, la recherche étiologique sera orientée par la présence ou non des caractères sexuels secondaires (CSS).

CSS Présents et normaux / aménorrhée douloureuse Aménorrhées primaires CSS Présents et normaux / aménorrhée douloureuse ► Les malformations utéro-vaginales sténoses cervicales ► Imperforation de l’hymen: - Douleurs cycliques - Bombement de l’hymen - Echographie met en évidence un hématoscolpos ; ► Malformation vaginale: cloisons transversales vaginales, aplasies dôme vaginale isolée

Aménorrhées primaires CSS Présents et normaux / aménorrhée non douloureuse ► Aplasie utéro-vaginale: syndrome de Rokitanski-Kuster Hauser ► Le testicule féminisant  - 46 XY - Morphologie féminine  - Vagin borgne, testicules aines ou cavité abdominale. - Testostérone plasmatique de type masculin mais anomalie des récepteurs à la testostérone  - Cœlioscopie: absence d’utérus, de trompes et d’ovaires  - Traitement : œstro-progestatifs et ablation des testicules ectopiques

Rokitansky-Kuster-Hauser

Malformation utéro-vaginale

Testicule féminisant 

Aménorrhées primaires CSS Présents et normaux /aménorrhée non douloureuse ► La tuberculose génitale pré pubertaire Synéchie totale de la cavité utérine: image en doigt de gant à l’hystérographie. Aménorrhée habituellement définitive malgré le traitement antituberculeux

Aménorrhées primaires CSS Présents mais virilisés L’hyperplasie congénitale des surrénales - déficit congénital en 21- ou 11-hydroxylase Le traitement fait appel à l’action frénatrice des glucocorticoïdes Les tumeurs virilisantes de l’ovaire : tumeur de Sertoli -Leydig Les tumeurs virilisantes de la surrénale

VIRILISATION DES CSS

Aménorrhées primaires CSS absents ► RX main et poignet  Sésamoïde du pouce absent  Retard pubertaire - Retard de croissance, infantilisme - FSH et LH basses - Causes multiples: nutritionnelles, maladie débilitante chronique, néphropathie, anomalie cardiaque ,corticothérapie au long cours

Aménorrhées primaires ► Sésamoïde du pouce présent  impubérisme CSS absents ► Sésamoïde du pouce présent  impubérisme Si FSH – LH élevés = origine ovarienne ► Syndrome de Turner (45XO) ► Hypoplasies ovariennes ► Maladies auto-immunes (anticorps anti-ovariens)  ► Radiothérapie

Syndrome de Turner

Syndrome de Turner

Aménorrhées primaires ► Sésamoïde du pouce présent  impubérisme CSS absents ► Sésamoïde du pouce présent  impubérisme Si FSH- LH bas = Origine Hypothalamo - hypophysaire ► Syndrome de MORSIER ou dysplasie olfacto – génitale : agénésie de l’hypothalamus antérieur et des lobes olfactifs entraînant une anosmie ► Insuffisance hypophysaire avec nanisme harmonieux ► Lésions organiques : craniopharyngiome, gliome du nerf optique, séquelles de méningo-encéphalite, adénome prolactine

Aménorrhées primaires CSS Absents Présents Rx main Normaux Virilisés Malformations Test. féminisant Tuberculose Tumeurs Virilisantes Hyperplasie cong. surrénales Sésamoïde présent Sésamoïde absent Maladie Chronique Carence Nutritionnelle corticotttie FSH - LH Turner dysgénesie Hypothalm hypophyse

Aménorrhées secondaires ► Eliminer aménorrhées physiologiques ● La grossesse  - Arrêt de la menstruation brutal chez une femme antérieurement réglée  - Signes sympathiques de grossesse - Utérus est augmenté de volume - Beta HC élevés ● La période péri pubertaire ● L’allaitement maternel: aménorrhée de la nourrice ● La ménopause

Aménorrhées secondaires ► Aménorrhées iatrogènes l’aménorrhée post-pilule les neuroleptiques alpha méthyl-dopa cimétidine chimiothérapie curetage abrasif

Aménorrhées secondaires Aménorrhées non physiologiques = signe mineur Anorexie - Anémie sévère - Malnutrition – Tuberculose – IRC – cirrhose… Maladies générales de type hémopathie ou diabète – Endocrinopathies : Syndrome de CUSHING, Dysthyroïdie, Acromégalie, Insuffisance surrénalienne

Aménorrhées secondaires ► Aménorrhées pathologiques = signe majeur Causes utérines Sténose cicatricielle du col - Electrocoagulation endocervicale ou conisation - Douleur menstruelle par rétention - Traitement: cathétérisme du canal endocervical Synéchies utérines - Destruction de l’endomètre d’origine traumatique (IVG, curetage, curage, HSG, hystéroscopie) - Traitement chirurgical

Aménorrhées secondaires ► Aménorrhées pathologiques = signe majeur Causes ovariennes Ménopause précoce (avant 40 ans) Antécédents familiaux, test au progestatif négatif, FSH élevée Traitement hormonal substitutif Dystrophies ovariennes Syndromes de Stein Leventhal (obésité, hirsutisme, spanioménorrhée) Autres Hypoplasies ovariennes, ovaires résistants aux gonadotrophines, castration chirurgicale, radiothérapie, chimiothérapie

Aménorrhées secondaires ► Aménorrhées pathologiques = signe majeur Causes hypophysaires Syndrome de Sheehan Tumeurs hypophysaires  Hyperprolactinémie tumorale, non tumorale Causes hypothalamiques et suprahypothalamiques. Aménorrhées psychogènes ( stress, traumatisme psychologique), anorexie mentale, sport intensif

Aménorrhée secondaire grossesse physiologiques Pathologiques iatrogènes Puberté, ménopause Post-abortum Post-partum Post-pilule Médicaments Synéchies Atteinte ovarienne Atteinte utérine Atteinte cortico- hypothalamo- Hypophysaire Autres causes

Syndrome intermenstruel Cf le chapitre sur les algies pelviennes Définition Ensemble de manifestations pathologiques en rapport à une exagération des signes de la ponte ovulaire survenant généralement au milieu du cycle Signes cliniques douleur pelvienne aigue pendant 24 à 48 heures au niveau de la fosse iliaque droite ou gauche. Métrorragies minimes et brèves rarement pseudo-menstruelles. Signes associés : météorisme et tension mammaire gros ovaire disparaissant d’un examen à l’autre

CONCLUSION Cerner le diagnostic étiologique des troubles du cycle ou des règles n’est pas souvent une chose aisée. La démarche diagnostique et de prise en charge obéit alors à des principes fondamentaux que sont : Pas de traitement sans étiologie Pas d’étiologie sans bilan Pas de bilan sans examen clinique.

Syndrome intermenstruel Signes paracliniques ovaire multifolliculaire variable d’un cycle à l’autre à l’échographie Traitement bloquer l’ovulation antalgiques psychothérapie de soutien.

Troubles des règles

Troubles des règles Ensemble des modifications des règles abondance durée rythme phénomènes douloureux intercurrents

A- Troubles de la durée 1 – Hypoménorrhée menstruation dont la durée ≤ 2 jours 2 – hyperménorrhée menstruation trop longue > 8 jours

B -Troubles de l’abondance 1 – oligoménorrhée Menstruations très peu abondantes, sous forme de traces. 2 – Polyménorrhée Menstruations trop abondantes (nombre de tampons) NB : Hyperménorrhée + polyménorrhée = Ménorragie

C- Troubles du rythme 1 – Pollakiménorrhée Définition Règles trop fréquentes, survenant tous les 14 à 21 jours Etiopathogénie Dysfonctionnement hypophyso-ovarien avec insuffisance lutéale à type de raccourcissement de la phase lutéale Examens courbe ménothermique Biopsie endométriale Traitement renforcer le corps jaune par le couple HMG-HCG, progestatifs retarder l’ovulation par des œstrogènes

C - Troubles du rythme 2 – Spanioménorrhée Définition Etiologies Règles survenant tous les 2 à 5 mois traduisant une insuffisance menstruelle. Etape intermédiaire entre allongement irrégulier du cycle et l’aménorrhée. Etiologies  Dystrophie ovarienne micropolykystiques Traitement Si désir de grossesse: inducteurs de l’ovulation tels que le citrate de clomiphène (Clomid®)

D- Syndromes douloureux intercurrents 1 – Dysménorrhée = algoménorrhée Définition Douleurs qui accompagnent les règles - primaire : souvent fonctionnelle - secondaire : souvent organique Physiopathologie ¤ Dysménorrhée primaire / plusieurs théories : - Spasmodique : retard à l’ouverture du col - Ischémique : obstacle à l’écoulement par angiospasme - Congestive : avec troubles de la statique pelvienne ¤ Dysménorrhée secondaire : endométriose, sténose congénitale du col, infection

D - Syndromes douloureux intercurrents 1 – Dysménorrhée = algoménorrhée Clinique douleur siège pelvien irradiations : lombes, périnée, vagin, abdomen type de colique spasmodique continue horaire soit préméniale : 12 à 24h avant les règles soit protoméniale : avec premières gouttes de sang soit téléméniale : derniers jours des règles signes accompagnants :lombalgies, diarrhée, nausées, céphalées, vertiges => rechercher : rétroposition de l’utérus signes d’endométriose malformation (sténose du col)

D - Syndromes douloureux intercurrents 1 – Dysménorrhée = algoménorrhée Traitement Dysménorrhée primaire : symptomatique Antispasmodiques Sédatifs AINS antiprostaglandines Progestatifs naturels ou de synthèse Dysménorrhée secondaire : traitement étiologique

D- Syndromes douloureux intercurrents 2 - Syndrome Prémenstruel Définition Ensemble de manifestations survenant dans la période précédant immédiatement les règles Clinique  associe 3 syndromes : congestif, psychologique, neurologique → Syndrome congestif congestion mammaire (mastodynie), congestion abdominopelvienne (ballonnement et météorisme, congestion veineuse des membres inférieurs, rétention hydrosodée (parfois syndrome oedémato-ascitique) → Syndrome psychologique irritabilité, anxiété, labilité de l’humeur, tendance dépressive, troubles du sommeil → Syndrome neuro-végétatif céphalées, migraines, troubles végétatifs, troubles ORL (dysphonie), crise d’asthme

CONCLUSION Symptômes fréquents Nécessite une approche diagnostique Traitement fonction de l’étiologie