EXAMENS PARACLINIQUES EN NEPHROLOGIE DR K RAHMOUNI DR A AHMIL

INTRODUCTION L’étude de la sémiologie urinaire repose sur l’interrogatoire, l’examen clinique complet et les examens complémentaires, permettant à la fois de : Poser le diagnostic. Rechercher l’étiologie de l’atteinte rénale. La prise en charge ultérieure.

-Les examens complémentaires en néphrologie comporte : Bilan sanguin Analyse des urines Imagerie Biopsie rénale

EXAMENS BIOLOGIQUES DANS LE SANG fonction rénale globale : urée –crétinine Ionogramme sanguin : sodium-potassium-chlore-réserves alcalines Bilan phosphocalcique: calcémie -phosphore Vitamine D Parathormone Acide urique Electrophorèse des protéines plasmatiques Bilan lipidique : choléstérol total-HDL,LDL cholestérol,triglycérides FNS-frottis sanguin Examens immunologiques : dosage pondéral des différentes classe des immunoglobulines Le complément :C1q,C3,C4,CH50 Anticorps anti-DNA Recherche de cryoglobulines Les anticorps anti membrane basale glomérulaire (AC anti-MBG) AC anticytoplasme des polynucléaires(ANCA)

EXAMENS BIOLOGIQUES DANS LE SANG - La créatinine sanguine - Métabolite terminal de la créatine musculaire - Taux plasmatique dépend de la masse musculaire et de la filtration glomérulaire - Elimination est exclusivement rénale, par filtration glomérulaire - Taux plasmatique normal chez l’adulte : - Homme :80 à 110 µmol/l (9 à 13 mg/ l) - Femme : 60 à 90 µmol/l (7 à 10 mg/l) - Taux plus bas : - Sujet âgé - Petit enfant

EXAMENS BIOLOGIQUES (DANS LE SANG) -Urée Le produit d'élimination du catabolisme azoté le plus important en quantité Taux plasmatique dépend - apports azotés alimentaires - Catabolisme protidique endogène - diurèse Taux plasmatique normal chez l’adulte - 3 à 8 mmol/l (0.2 à 0.6 g/l ) Le dosage isolé de l’urée sanguine n’a aucun intérêt et doit être remplacé systématiquement par celui de la créatinine.

EXAMENS BIOLOGIQUES (DANS LE SANG) -Clairance de la créatinine ( DFG) -Mesurée par la formule DFG = U x V / P U =creatinine urinaire (µmol/24 h). V =volume urinaire en ml. P =creatinine plasmatique (µmol/l). Necessite un bon recueil des urines sur 24 heures. -Estimée par la formule de Cockcroft et Gault DFGe = ( [140- âge] x poids/ créatinine plasmatique ) x A -Age en années; poids en kg. -Créatinine plasmatique en µmol/l. -A: facteur de correction 1,04 chez la femme et 1,23 chez l’homme pour tenir compte des différences constitutionnelles de masse musculaire, DFGe est exprimée en ml/min. -La valeur normale du DFG pour une surface corporelle de 1.73 m2 : 110 ± 2O ml/mn/ 1.73 m2

EXAMENS BIOLOGIQUES (DANS LE SANG) L’ionogramme sanguin : prélèvement sera effectué sans garrot 1) Sodium : 135 à 145 mEq/l (135 à 145 mmol/l) 2) Potassium : 3,5 à 5 mEq/l (3,5 à 5 mmol/l ) 3) Chlore: 95 à 115 mEq/l (95 à 115 mmol/l) 4) Réserves alcalines (bicarbonates) : 22 à 28 mEq/l (22 à 28 mmol/l) Bilan phospho-calcique : 1) Ca (calcium ou calcémie) : 90 - 105 mg /l (2.2 - 2.6 mmol /l) 2) P (phosphates phosphatémie) : 25 - 45 mg /l (0.80 - 1.45 mmol /l )

-ECBU -Protéinurie -Électrolytes et excrétions azotées urinaires EXAMENS BIOLOGIQUES (DES URINES) -ECBU -Protéinurie -Électrolytes et excrétions azotées urinaires

EXAMENS BIOLOGIQUES (DES URINES) L’examen cytobactériologique des urines ECBU : Normal : les urines sont stériles et ne contiennent ni leucocyte ni hématie Condition de prélèvement: -désinfection locale de la vulve ou du gland -Prélèvement en milieu de jet (jamais au début car il peut y avoir quelques germes non du à une infection ) -Transport et analyse immédiate si non conservé à +4°C ( maximum 24 H ) Résultats normaux : -Leucocytes :< 10 /mm3 ou < 10.000 /ml si supérieur  leucocyturie -Hématies: < 5/mm3 ou < 5000/ml si supérieur  hématurie microscopique -Germes < 103/ml si supérieur on par le de bactériurie  on fait un antibiogramme On observe aussi cylindres cristaux

EXAMENS BIOLOGIQUES (DES URINES) - Infection urinaire si : Leucocytes : > 104/ml et germes : > 105/ml - Si germes : > 105/ml et Leucocytes : < 104/ml : - Souillure (prélèvement mal fait)  Refaire ECBU -Si germes : < 103/ml et Leucocytes : > 104/ml  leucocyturies aseptique : - infection urinaire décapitée - tuberculose urinaire - néphropathies interstitielles aigues ou chroniques -Les cylindres : - agglomérats de protéines [ (matrice organique = Tamm-Horsfall (THP)] et de cellules précipitées - formées dans la lumière tubulaire - On a : - cylindres hyalins : physiologique - cylindres cellulaires: - cylindres hématiques : l’origine glomérulaire si hématurie microscopique - cylindres leucocytaires : inflammation du parenchyme rénal (NIA ou NIC) - cylindres épithéliaux : desquamation de l’épithélium tubulaire (nécrose tubulaire)

EXAMENS BIOLOGIQUES (DES URINES) Cristaux : - oxalate de calcium - phosphate de calcium -acide urique - cystine  Pathologiques physiologiques cylindres leucocytaires cristaux oxalate de calcium cristaux cystine

EXAMENS BIOLOGIQUES (DES URINES) Protéinurie -Tous les éléments constitutifs du sang sont filtrés (electrolytes, proteines …) Sauf : - les éléments figurés su sang (plaquettes, globules…) - les protéines a haut poids moléculaire > 60 KDa ( taille de l’albumine) Réabsorption tubulaire de presque toutes les protéines filtrées La proteinurie nécessite : -un dépistage par bandelettes urinaires reactives -analyse quantitative par le dosage de la Proteinurie des 24h -analyse qualitative par électrophorese

EXAMENS BIOLOGIQUES (DES URINES) 1-Protéinurie physiologique < 150 mg/24 h composée de : - albumine < 30 mg/j - mucoprotéine de Tamm-Horsfall :30 à 50 mg/j de -immunoglobulines < 20 mg/j - fragments d’immunoglobulines et d’autres protéines de petit poids moléculaire 2-Protéinurie de type glomérulaire : riche en albumine ,traduit un probleme glomerulaire a-Protéinurie de type glomérulaire sélective: elle comprend plus de 80 % d'albumine . b-Protéinurie de type glomérulaire non sélective : elle comprend moins de 80 % d'albumine 3-Protéinurie de type tubulaire: traduit un probléme tubulaire: les tubes n’arrivent pas a réabsorber Correctement peu d’albumine 4-Protéinurie monoclonale : chaînes légères d'immunoglobulines au cours d’un myélome

EXAMENS BIOLOGIQUES (DES URINES) Electrolytes et composés azotés urinaires Permettent : Mécanisme de l’insuffisance rénale. Recherche étiologique d’une lithiase rénale. Recherche d’anomalie tubulaire.

Techniques d’imagerie médicale en néphrologie : -ASP -échographie abdominopelvienne +doppler -TDM -IRM -scintigraphie rénale -angiographie numérisée

Abdomen sans préparation (ASP) : -Rayons X -Analyse la situation, la taille, les contours des reins -Rechercher des calcifications rénales ou extrarénale -dépistage des anomalies osteoarticulaires

Echographie –doppler : - Ultrasons -pas de risque d irradiation (femme enceinte) -Méthode indolore, atraumatique, non invasive,de réalisation facile Intérêt : - Analyse du parenchyme rénal : différenciation corticomédullaire : le cortex périphérique plus echogene et la médullaire plus echogene,cet différenciation physiologique peut être inversée c.t.d corticale plus claire et médullaire pus foncée ou disparue (pathologique) - Analyse des cavités excrétrices et la prostate - Exploration des vaisseaux du rein - Permet de guider la ponction-biopsie du rein et la ponction des kystes

Tomodensitométrie (TDM) : -Rayons X Risque : -radique -allergie à l’iode -insuffisance rénale -Rôle : - analyse morphologique basée sur les différences de densité (os, muscle,eau, air) - analyse fonctionnelle qualitative :sécrétion /excrétion -Indications: -Le diagnostic et exploration rénale (tumeurs,traumatisme,infection…) -L’exploration de l’espace rétropéritonéal -Examen de deuxième intention après l’echographie

-Imagerie par Résonance Magnétique(IRM) : Examen de deuxième intention Rôle : - analyse morphologique excellente - analyse fonctionnelle qualitative et quantitative -contre-indications : patient porteur d’objet ferromagnétique ,ou pacemaker - Scintigraphie rénale : L’enregistrement de la radio-activité obtenue après l’injection d’un traceur isotopique permet : - De visualiser la taille, la situation ,les contours des 2 reins -De faire une évaluation fonctionnelle relative de chaque rein -Angiographie numerisée

Urographie intraveineuse (UIV) ancêtre du scanner : -L’injection intraveineuse d’un produit de contraste iodé, s’éliminant par le rein, permet l’étude morphologique de l’appareil urinaire et une appréciation de la valeur fonctionnelle des reins Comporte : - a) Un cliché de l’arbre urinaire sans préparation - b)- Des clichés : -Précoce entre 15 et 30 secondes = temps arterio et néphrographique -De sécrétion à la troisième minute = opacité des petits calices -Toute les 5 à 15 minutes = les voies urinaires -De cystographie et urétrographie Risque : accidents immuno-allergiques, insuffisance rénale Rôle : - Analyse morphologique basée sur les différences de densité - Analyse fonctionnelle qualitative sécrétion –excrétion - contre-indications: -allergie à l’iode - insuffisance rénale -myélome multiple - grossesse ( contre indication les 2 premiers mois )

EXAMEN HISTOLOGIQUE (la biopsie rénale) : Indications de la biopsie rénale : les syndromes de néphropathie glomérulaire chez l’adulte Syndrome néphrotique corticorésistant chez l’enfant Insuffisance rénale aigue sans cause évidente Intérêt : il est triple : - intérêt diagnostique : le type histologique oriente l’enquête étiologique  - intérêt thérapeutique  - intérêt pronostique Modalités : -Hospitalisation indispensable : - biopsie percutanée sous contrôle échographique  Complications : - hématurie macroscopique, -hématomes, -fistules artério-veineuses  Contre-indications :  -Rein unique ;  -HTA mal contrôlée ;  -Thrombopénie, troubles de la coagulation - Kystes multiples, cancer du rein, infections

Un peu d’iconographie :

Informations apportées par l’imagerie: -anatomique : US TDM IRM -Fonctionnelle Scintigraphie -les 02 : UIV .

LT. KIDNEY RT. KIDNEY PSOAS MUSCLE PSOAS MUSCLE R

ASP: Lithiase rénale drte

IRM :

IVU Tomogram, late nephron phase, collecting system beginning to visualize 15 minute KUB with full bladder Upper pole rt. kidney medulla Hilum * Lateral border cortex Rt iliac crest Lower pole rt. kidney * In middle of medial border, superimposed on psoas m.

Hydronéphrose gauche avec non visualisation de l’uretere Source Undetermined

Scintigraphie rénale :

Merci pour votre attention