Les techniques de dissection de l’artère vertébrale Paulo Marinho, clinique de Neurochirurgie CHRU de Lille 10 avril 2015, Cours de DES interrégion Nord

Née de l’artère sous clavière Anatomie Née de l’artère sous clavière Passe en avant de l’apophyse transverse de C7 S’engage dans le canal transversaire de C6 Sortie de C2 trajet oblique et en dehors vers le foramen transversaire de C1 A la sortie du segment atloïdo-axoïdien en Z (triangle de Tillaux), la vertébrale franchit la dure-mère puis rejoint le tronc basilaire F. Netter

V1 : pré-transversaire, de l’ostium au foramen transversaire de C6 Anatomie 4 segments : V1 : pré-transversaire, de l’ostium au foramen transversaire de C6 V2 : transversaire, de C6 à C2 V3 : atloïdo-axoïdien, C1-C2 V4 : intracrânien

Anatomie : variations 90% des cas entre dans le foramen transversaire en C6, 5 à 7% en C5, 2 à 4%en C7, moins de 1% en C4 voire C3 Artère hypoplasique (<2-2,5mm) : 6 à 11% à droite, 4 à 8% à gauche, moins de 1% bilatérale Artère atrésique : petit calibre et ne se jette pas dans le tronc basilaire <7%

Rachis cervical antérieur Ne permet pas l’exposition de l’artère vertébrale (si oui…) Risque de dissection de l’artère vertébrale en cas de distraction excessive intersomatique © T. Graves

Rachis cervical postérieur Nécessité d’exposition de la gouttière vertébrale C1 latéralement en cas d’arthrodèse C1C2 afin de contrôler le risque d’atteinte de l’artère vertébrale Contrôle scopique de profil de la projection du foramen transversaire de C2 Schmidek & Sweet Operative Neurosurgical techniques Harms J., Spine 2001

Abords de l’artère vertébrale antéro-latéraux Rares Pr B. George Indications retenues : tumeurs, lésions sténosantes et occlusives, lésions anévrismales et FAV

Abords de l’artère vertébrale : techniques Voie latérale antérieure Segment V1 : Décubitus dorsal avec légère extension Incision le long de la partie basse du SCM +/-recourbée le long de la clavicule Dissection entre le VJI et le SCM Difficulté représentée par les lymphatiques (canal thoracique à gauche) : doivent être liés individuellement

Pathology and Surgery around the Vertebral Artery George B, Bruneau M, Spetzler RF eds Springer, 2011

Abords de l’artère vertébrale : techniques Segment V2 : Décubitus dorsal avec légère extension et tête en rotation latérale Incision le long du SCM Dissection entre la VJI et le SCM Entre C2 et C4 isoler le nerf spinal accessoire (XI) qui est entouré d’une lame lympho-ganglionnaire et refoulé en haut et en dehors Refouler en dedans la chaîne sympathique Résection des muscles prévertébraux, puis des muscles transversaires Pathology and Surgery around the Vertebral Artery George B, Bruneau M, Spetzler RF eds Springer, 2011

Abords de l’artère vertébrale : techniques Segment V2 (suite) : Transverses ruginées Périoste décollé derrière l’arc antérieur des transverses Permet ainsi de les retirer en gardant la gaine périostée de l’artère vertébrale +++ (plexus veineux inclus dans la gaine) Pathology and Surgery around the Vertebral Artery George B, Bruneau M, Spetzler RF eds Springer, 2011

Abords de l’artère vertébrale : techniques Segment V3 : Position identique, en insistant sur la rotation et l’extension Extension de l’incision vers la mastoïde Dissection entre la VJI et le SCM Nerf spinal accessoire exposé de la même façon et mobilisé en bas et en dedans Tubercule transversaire palpé et exposé 1cm sous et en dedans de la mastoïde Muscle oblique et inférieur de l’épaule sectionnés sur le tubercule de C1 Pathology and Surgery around the Vertebral Artery George B, Bruneau M, Spetzler RF eds Springer, 2011

Abords de l’artère vertébrale : techniques Segment V3 (suite) : L’artère vertébrale est sous jacente croisée par la branche antérieure du nerf C2 Foramen transversaire est ouvert pour mobiliser l’artère en dedans

Pathology and Surgery around the Vertebral Artery George B, Bruneau M, Spetzler RF eds Springer, 2011

Pathology and Surgery around the Vertebral Artery George B, Bruneau M, Spetzler RF eds Springer, 2011

Pathology and Surgery around the Vertebral Artery George B, Bruneau M, Spetzler RF eds Springer, 2011

Abords de l’artère vertébrale : techniques Voie postérieure Le segment sous occipital peut être aussi exposé par voie post Lames de C1 C2 sont ruginées jusqu’aux apophyses transverses Au dessus de C1 l’artère vertébrale est mobilisée en sous périosté Foramen transversaire est ouvert Pathology and Surgery around the Vertebral Artery George B, Bruneau M, Spetzler RF eds Springer, 2011

Abords de l’artère vertébrale : segment V4 Pathologie anévrismale ( PICA +++) , lésions tumorales charnière cranio-cervicale Décubitus ventral sur TAP Incision droite ou « crosse de hockey », médiane ou paramédiane Permet d’exposer la fosse postérieure et C1-C2, craniectomie et hemilaminectomie de C1 Schmidek & Sweet Operative Neurosurgical techniques Far lateral approach to the craniocervical junction Lanzino G, Paolini S,Spetzler RF Neurosurgery 2005

Abords de l’artère vertébrale : segment V4 Ouverture de la dure-mère en Y Préservation de l’anneau de dure-mère autour de l’artère vertébrale Dure mère suturée au plan musculaire latéralement afin d’exposer l’artère vertébrale Ouverture arachnoïdienne afin de dépléter le LCS au niveau de la grande citerne Schmidek & Sweet Operative Neurosurgical techniques

Abords de l’artère vertébrale : segment V4 L’élévation progressive du cervelet puis la mise en place +/- d’un écarteur permet d’exposer le segment V4, la PICA, C1, nerfs mixtes, XII La dissection des nerfs mixtes +/- du XII permet d’exposer la jonction segment V4-PICA Far lateral approach to the craniocervical junction Lanzino G, Paolini S,Spetzler RF Neurosurgery 2005