DESC de Réanimation Médicale St Etienne 30 mai 2005 Peut-on refuser en réanimation un patient porteur d ’une affection onco-hématologique? Guillaume Thiéry Réanimation Médicale Hôpital Saint Louis

Allô, ici le senior d’hémato, j’aimerais que tu viennes voir un patient qui a £=\\4’{# #ç]@``y..?? Et m….

Il y a 15 ans... Mauvaise réputation des patients d’onco-hématologie en réanimation Mauvais pronostic suspecté des maladies malignes « Ca ne vaut pas le coup » Mauvais pronostic en réanimation, mortalité élevée : 57% à 78% Lloyd-Thomas AR. BMJ 1988 Brunet F. Intensive Care Med 1990 Situations cliniques mal connues des réanimateurs Charge de travail lourde, coût élevé 30% du budget des médicaments liés à 4 médicaments spécifiques en réanimation médicale à St Louis (T2A certes…)

Il y a 15 ans: patients OH ventilés Mortalité REA Mortalité HOSPITALIERE

Il y a 15 ans... . Carlon GC Med Crit Care . 1989;17:106-7 Is Intensive Care Unit Justified for Patients with Hematological Malignancies? Brunet F. Intensive Care Med 1990

De 1990 à nos jours 1990 2003

Depuis 15 ans: Amélioration du pronostic 1991 - 1993 1993 - 1995 1995 - 1997 1997 - 1999 Patients 7 13 25 32 Survie hosp 0 2 7 11 0 or 1 défaillance Patients 7 11 18 24 Survie hosp 0 2 7 10 2 défaillances Patients 0 2 7 8 Survie hosp 0 0 0 1

Expérience St Louis: 1990 - 2002 N Admissions Mortalité 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Mortalité 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

Mortalité depuis 2000 Mortalité HOSPITALIERE

L’amélioration du pronostic Amélioration du pronostic en hématologie et en oncologie Nouvelles molécules de chimiothérapie Nouveaux protocoles Facteurs de croissance hématopoïetiques « supportive care » Amélioration du pronostic en réanimation Méthodes thérapeutiques et diagnostiques non invasives (VNI…) Prise en charge plus précoce Amélioration de la sélection des patients Réflexions en amont (hématologues et oncologues) Réanimateurs moins « réticents » Meilleure identification des patients pouvant bénéficier de la réanimation

L’amélioration du pronostic Amélioration du pronostic en hématologie et en oncologie Nouvelles molécules de chimiothérapie Nouveaux protocoles Facteurs de croissance hématopoïetiques « supportive care » Amélioration du pronostic en réanimation Méthodes thérapeutiques et diagnostiques non invasives (VNI…) Prise en charge plus précoce Amélioration de la sélection des patients Réflexions en amont (hématologues et oncologues) Réanimateurs moins « réticents » Meilleure identification des patients pouvant bénéficier de la réanimation

Cytogénétique des LAM et pronostic

Cytogénétique des LAM et pronostic

L ’apport des facteurs de croissance Lymphomes non hodgkiniens, sujets âgés Même chimiothérapie avec ou sans G-CSF Raccourcit la durée de l’aplasie Moins d’épisodes infectieux Permet d’augmenter les doses de chimiothérapie Permet l’autogreffe de cellules souches G-CSF

L’amélioration du pronostic Amélioration du pronostic en hématologie et en oncologie Nouvelles molécules de chimiothérapie Nouveaux protocoles Facteurs de croissance hématopoïetiques « supportive care » Amélioration du pronostic en réanimation Méthodes thérapeutiques et diagnostiques non invasives (VNI…) Prise en charge plus précoce Amélioration de la sélection des patients Réflexions en amont (hématologues et oncologues) Réanimateurs moins « réticents » Meilleure identification des patients pouvant bénéficier de la réanimation

Apport des techniques non invasives Ventilation non invasive Techniques diagnostiques Diagnostics d’infections à champignons Scanner, antigénémie pour l’aspergillose Diagnostics viraux PCR, antigénémies Recherches non invasives (selles, sphère ORL, urines…) PCR pneumocystis PCR toxoplasmose Place du LBA?

VNI chez les patients OH

VNI chez les patients OH Mortalité 21/48 (43.7%) 34/48 (70.8%)

Prise en charge précoce du choc septique 88 patients 19 greffés de moelle, 47 patients neutropéniques 68 patients ventilés 22 patients dialysés ,2 ,4 ,6 ,8 1 5 10 15 Time 1998-2000 1995-1997 J Larché, Intensive Care Med 2003

Prise en charge précoce du choc septique Odds Ratio 95% CI P value ICU admission between 1998 and 2000 0.231 0.054 – 0.988 0.04 Time to antibiotic therapy > 2h 7.05 1.17-42.21 0.03 Delta LOD 3.47 1.44-8.39 0.005 Adaptation of antibiotic therapy 0.245 0.06-0.95 Larché J, Intensive Care Med 2003

Syndrome de lyse Situation fréquente. Mortalité intrinsèque? Impact sur le pronostic à long terme Complique la prise en charge de l’induction Adaptation des doses de chimiothérapie, d’antibiotiques…. Complexité propre de l’épuration extra-rénale  Prise en charge précoce en réanimation On sait mieux éviter les pièges Début progressif de la chimiothérapie Pas d ’alcalinisation On débute plus précocement l ’épuration extra-rénale 

Induction de Leucémie Aiguë Identifier les patients à risques -> admission précoce ET traitement « agressif » LAM 4 ou 5 Forte masse tumorale Altération de la fontion rénale avant chimiothérapie Début progressif de la chimiothérapie (1/2 dose J1…) Mise en route rapide, voire préventive d’une épuration extra-rénale Début plus précoce des antifongiques Support transfusionnel Bientôt…apport de la biologie moléculaire.

L’amélioration du pronostic Amélioration du pronostic en hématologie et en oncologie Nouvelles molécules de chimiothérapie Nouveaux protocoles Facteurs de croissance hématopoïetiques « supportive care » Amélioration du pronostic en réanimation Méthodes thérapeutiques et diagnostiques non invasives (VNI…) Prise en charge plus précoce Amélioration de la sélection des patients Réflexions en amont (hématologues et oncologues) Réanimateurs moins « réticents » Meilleure identification des patients pouvant bénéficier de la réanimation

Sélection des patients Comment identifier les patients pouvant bénéficier de la réanimation? Quels éléments doit-on prendre en compte pour admettre un patients d ’onco-hémato en réanimation? Influence de la maladie sous-jacente? Influence de la maladie aiguë? Neutropéniques? Intérêt d ’une admission précoce? Y-a-t-il des facteurs pronostics de survie de ces patients en réanimation?

Influence de la neutropénie en réa Mortalité (%) 1 2 3 4 5 20 40 60 80 100 La neutropénie n’influence pas le pronostic en réanimation Nombre de défaillances d’organe Blot F. Eur J Cancer 1997

Scores de gravité à (ou avant) l’admission SAPS II à J0 MPM 0 Thiéry G, J Clin Oncol 2005 Blot F, Crit Care Med 2001

Pronostic de la maladie sous-jacente Réa Massion P. Crit Care Med 2002

Pronostic de la maladie sous-jacente La vraie question n’est pas « est-ce que la maladie sous-jacente va influencer le déroulement de la réanimation? » mais « est-ce que ça va servir à quelque chose?»   L’état général du patient permettra-t-il qu’il sorte de l’hôpital? Y-a-t-il un projet thérapeutique après? Bémol: allogreffe de moelle

Greffe de moelle et ventilation mécanique Rubenfeld GD, Crawford SW Ann Intern Med 1996; 125:625-33

Greffe de moelle et ventilation mécanique Rubenfeld GD, Crawford SW Ann Intern Med 1996; 125:625-33

Facteurs associés à l’admission Analyse Multivariée Décision d’admission ou de refus d’admission Facteurs associés à l’admission Analyse Multivariée 0,005 0,24-0,78 0,43 Admission en garde 0,016 1,25-9,07 3,37 Rémission 0,004 0,169-0,74 0,38 Knaus C ou D p IC 95% Odds Ratio Thiéry G, J Clin Oncol 2005

Refus d’admission 206 patients proposés 105 patients admis Mortalité à J30: 45.7% 101 patients refusés 54 patients trop graves 47 patients pas assez graves Mortalité à J30 : 74% Mortalité à J30 : 21% 34 patients jamais admis 13 patients admis secondairement Mortalité à J30 : 61% Mortalité à J30 :13% Thiéry G, J Clin Oncol 2005

Pronostic des patients admis / refusés ,2 ,4 ,6 ,8 1 Survie cumulée 30 60 90 120 150 180 Temps (jours) après la proposition P (log rank test) <0.0001 Refusés: Pas assez malades Admis Refusés: Trop malades Thiéry G, J Clin Oncol 2005

302 patients en service d’hématologie 53 pneumopathies cliniques

Peut-on refuser un patient d’onco-hématologie en réanimation? Benoit D. Crit Care Med 2003

Critères d’admission État général Existence d ’un projet thérapeutique Admission précoce, y compris de patients « pas très graves » …..et après…… ………….…..ré-évaluation après l’admission

Évolution des défaillances d’organes Entre J1 – J5 Diminution de 2 ou plus  mortalité hosp : 29 % Augmentation d’1 ou plus  mortalité hosp : 80 % Larché J, Intensive Care Med 2003 Massion P. Crit Care Med 2002

Évolution des défaillances d’organes 1 J 1 J 2 J 3 J 6 J 9 J12 J 15 J 18 2 3 4 5 6 7 8 9 10 LOD Score Décédés Survivants Azoulay E. 2005

Délai avant ventilation et pronostic -1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Jours après admission Décédés Survivants Azoulay E. 2005

Conclusion : stratégie d’admission Début de traitement Induction de chimiothérapie Complications spécifiques (syndrome de lyse…) Complications de l’aplasie Admission « préventive » Patients en échappement ou en soins palliatifs Mauvais état général Traitement maximalise Traitement en salle

Admission Large Réanimation d’Attente Admission pour 3 - 4 jours Antibiothérapie Transfusion Ventilation Catécholamines Dialyse…. Projet thérapeutique clair Ré-évaluation à J3-J5 Nb de défaillances Poursuite de la réanimation Limitation thérapeutique Remontée en salle

Merci

Cas Clinique Patient de 73 ans Hémopathie Par ailleurs Myélome depuis 2001 Chimiothérapie puis autogreffe en 2002. Récidive en 2003: Thalidomide-Dexaméthasone: Echec Par ailleurs BPCO post tabagique. Tabagisme en cours. Cardiopathie ischémique: Beta-Bloquants Iec Insuffisance rénale (myélome) 150 µmol/l Bon état général

Cas Clinique Septicémie sur KT il y 10 jours à SCN Ablation du KT Traitement insuffisant (pyostacine à domicile) Réhospitalisé depuis 5 jours Fièvre à 39° Fortum Amiklin Vanco Thrombose partielle jugulaire et sous-clavière (site du KT)

Cas Clinique Évolution Appel du réanimateur Persistance de la fièvre Hypotension (sepsis, Iec, Bêta-bloquants) Insuffisance rénale anurique (sepsis, Iec, aminosides, Myélome) Appel du réanimateur

Questions Est-ce que vous allez le prendre? Est-ce qu’il faut le dialyser? Si les choses se gâtent jusqu’où irez-vous?

Questions? Espérance de vie? Réversibilité du choc ? Réversibilité de l’IR? Qualité de vie ? Avis de la famille ? Avis du patient ? Projet thérapeutique ? État général Faites au mieux docteur 1 an 1 molécule (nouvelle) Bistrot-copains-belote Illusoire Imprévisible Bon

Pro Con Bon état général Volonté patient famille Prise en charge simple si monodéfaillance rénale Volonté de l’équipe d’hématologie Iatrogénie Age Myélome en échec Espérance du vie d’1 an Comorbidités Faible chance de récupération rénale Encore moins de traitement si IRC Et demain à la transmission…???

Con Pro Age Myélome en échec Espérance du vie d’1 an Comorbidités Faible chance de récupération rénale Encore moins de traitement si IRC Et demain à la transmission…??? Bon état général Volonté patient famille Prise en charge simple si monodéfaillance rénale Volonté de l’équipe d’hématologie Iatrogénie

Admission en réanimation Objectifs Antibiothérapie adaptée Remplissage Arrêt de la iatrogènie Vasopresseurs si besoin Dialyse Ventilation????

Évolution Apyrétique sous Vancomycine à doses suffisantes Restauration hémodynamique après arrêt des Iec, 24 h de dopamine, remplissage modéré Persistance de l’anurie Dialyse débutée en réanimation Mis en dialyse chronique Retour à domicile…..bistrot-copains-belote Décès à 1 an (au pays)