Dr J. Leruth CHU Sart Tilman, Liege belgique Dysurie et prolapsus Chers Professeurs, chers Amis, c’est un grand plaisir pour moi de vous entretenir du problème complexe de la dysurie dans le cadre du prolapsus génito-urinaire. Dr J. Leruth CHU Sart Tilman, Liege belgique

Définitions Symptômes phase mictionnelle Dysurie = difficulté à évacuer le contenu de la vessie Symptômes phase mictionnelle Faiblesse jet Jet en arrosoir Jet haché Jet hésitant Miction par poussées Gouttes terminales Symptômes phase post-mictionnelle Sensation de vidange incomplète Gouttes retardataires Abrams et al. Neurourol Urodyn 2002 Haab et al. Prog Urol 2004 Je souhaitais tout d’abord vous rappeler que la traduction francaise de la terminologie ICS des troubles du bas appareil urinaire définit la dysurie comme la difficulté à évacuer le contenu vésical et comporte des symptômes de la phase mictionnelle et et des symptomes de la phase post-mictionnelle

Etiopathogénie dysurie chez patiente avec prolapsus Obstruction bas appareil Effet pelote par compression extrinsèque? Coudure (= « Kinking ») de l’urètre? Trouble innervation sphincter urétral? Quid si prolapsus postérieur ? Dietz et al. Int Urogynecol J 2002 Quid si prolapsus apical ? Pilsgaard et al. Acta Obstet Gynecol Scand 1999 Effet angle vésico-urétral postérieur ? Dietz et al. Int Urogynecol J 2002 Les causes de la difficulté mictionnelle chez la patiente porteuse d’un prolapsus peuvent être multiples: Obstruction du bas appareil par effet pelote ou kincking de l’urètre, voir meme possibilité d’un trouble d’innervation sphinctérienne? Important est de signaler que l’équipe de Dietz démontre qu’un prolapsus postérieur isolé peut engendrer de la dysurie de la même manière qu’un prolapsus antérieur; l’équipe de Pilsgaard démontre cette meme possibilité avec le prolapsus apical indépendamment de toute cystocoèle Une étude très intéressante de Dietz démontre, par voie échographique translabiale, un effet majeur de l’angle vésico-urétral postérieur sur l’obstruction chez ses patientes.

Etiopathogénie dysurie chez patiente avec prolapsus Hypocontractilité vésicale: neurologique, post-hystérectomie, âge, idiopathique Association obstruction + hypocontractilité L’autre mécanisme à considérer étant une hypocontractilité vésicale. Il est donc très important de colliger dans l’anamnèse les antécédents d’hysterectomie élargie, antécédents de neuropathie périphérique et autre. A fortiori si une cure d’incontinence cocncomitante veut être réalisée. Bien entendu les mécanismes peuvent être intriqués dans une association obstruction-hypocontractilité.

Epidémiologie dysurie Quelle est la prévalence du symptôme dysurique chez ces patientes? Adjoussou retrouve dans une population de 374 patientes tous prolapsus confondus 39 pour cent de patientes exprimant de la dysurie. Adjoussou et al. Prog Urol 2014

Epidémiologie dysurie Sur une plus petite cohorte, mais en sélectionnant uniquement les patientes porteuses d’une cystocoèle et en catégorisant grade 1-2 versus grade 3-4, Romanzi observe 9 % de dysurie exprimée chez les porteuses d’une cystocoèle grade 1-2 contre 44% en cas de cystocoèle grade 3-4 Romanzi et al. J Urol 1999

CORRECTION obstruction Puis Romanzi dans son étude va soumettre toutes ces patientes à un examen video-urodynamique. Les patientes porteuses d’une cystocoèle de haut grade bénéficiant d’un premier testing « classique » et d’un deuxième avec anneau de pessaire en place. Il va définir l’obstruction urétrale par une pression détrusorienne maximale supérieure à 25 cmH2O et un débit maximal inférieur à 15ml/sec. Selon ces critères 6 % des patientes cystocoèles grade 1-2 sont obstrués, contre 72% des patientes grade 3-4, ce chiffre baissant radicalement à 8% quand l’anneau de pessaire refoule le prolapsus. Laissant suggérer que la majorité des patientes dysuriques le sont à cause d’une forme d’obstruction infra-vésicale paar le prolapsus et pas à cause d’une hypocontractilité vésicale. « Urethral obstruction » définie par PdetQmax> 25 cmH20 et Qmax < 15ml/sec Plaide pour effet « pelote » ou « coudure » Limitations: petite cohorte de patientes Romanzi et al. J Urol 1999

CORRECTION obstruction Etude cystomanométrique: Une autre étude d’intérêt est celle de Mueller: elle va comparer différents paramètres urodynamiques et démontrer qu’il n’existe pas de différence statique en ce qui concerne la capacité cystomanométrique maximale prolapsus extériorisé ou réduit, par contre différence de pression urétrale de clôture ( qui chute prolapsus réduit), sans différence en ce qui concerne l’emg de détection du sphincter strié urétral, suggérant que l’effet obstructif probable du prolapsus est lié à la compression extérieure plutôt qu’à une activité musculaire striée sphinctérienne accrue Mueller et al. J Urol 2007

Epidemiologie dysurie Pas de corrélation entre type de symptômes et compartiment prolapsus Corrélation modérée entre sévérité du prolapsus et symptômes mictionnels Dans une étude très complète d’ellerkman concernant 237 patientes, avec catégorisation systématique du compartiment concerné par le prolapsus, du grade du prolapsus, du type et de l’intensité des symptômes, il est assez intéressant de constater qu’il ne retrouve paradoxalement pas de corrélation entre le type de symptômes ( urinaire, digestif) et le compartiment concerné par le prolapsus. Il observe par contre une corrélation modérée entre la sévérité du prolapsus et l’intensité des symptômes mictionnels. Ellerkmann et al. AJOG 2001

Anamnèse Dysurie d’apparition brutale versus progressive Symptômes d’hyperactivité vésicale? IUE? Manœuvre digitale: « digitation » Exclure cause iatrogène à la dysurie: importance des antécédents chirurgicaux: hystérectomie, chirurgie d’incontinence Dietz et al Int Urogynecol J 2002 Exclure cause médicamenteuse à la dysurie Association troubles ano-rectaux et génito-sexuels Comme vous le savez, l ’anamnèse de la patiente dysurique porteuse d’un prolapsus est capitale, permettant d’orienter les investigations complémentaires à réaliser ou non.

Clinique Examen neurologique: Examen gynécologique: Repos et poussée (Valsalva), toux Position gynécologique et debout, toucher rectal Stade prolapsus: Classifications Baden et Walker, POP-Q Refoulement du prolapsus: valves, pessaire, speculum, doigt intra-vaginal, compresse, etc…. Examen neurologique: Exclure autre cause de dysurie L’examen clinique de la patiente est la pierre angulaire de la décision thérapeutique.

SCORE SYMPTOMES ET echelle de QUALITE DE VIE Les seuls questionnaires validés en français chez la patiente présentant un trouble de la statique pelvienne: PFDI-20 (Pelvic Floor Distress Inventory) version courte PFIQ-7 (Pelvic Floor Impact Questionnaire) version courte de Tayrac et al. J Gynecol Obst Biol Reprod 2007 Barber et al. AJOG 2001 Une brève diapositive afin de vous rappeler qu’il n’existe que deux questionnaires validés en francais chez la patiente présentant un trouble de la statique pelvienne: Le PFDI-20 (score symptômes) et le PFIQ-7 qui est une échelle de qualité de vie

L’obstruction chez la femme Comment l’objectiver et la quantifier de manière générale ? … et plus spécifiquement dans le contexte d’un prolapsus génito-urinaire ? Comme on vient de le montrer la majorité des cas de dysurie chez les patientes sont liés à une certaine forme d’obstruction infra-vésicale plus qu’à une hypo contractilité vésicale La question importante dès lors c’est de savoir comment objectiver l’obstruction chez la femme et la quantifier.

Examens : débitmétrie et résidu Débitmétrie libre +/- pression rectale Mesure résidu post-mictionnel: écho, cathétérisme urétral ou bladder scan • <30 ml si dans 60 sec • <50-100 ml si dans 10 min Haylen et al. IUJPFD 2008 Nomogramme Liverpool: anormal si < P10 Haylen et al. Br J Urol 1989 En partant du plus simple, la débitmétrie libre ( avec éventuel enregistrement de pression rectale) mais toujours associée à une mesure de résidu post-mictionnel. Différentes techniques sont disponibles pour la mesure de résidu postmictionnel En n’oubliant pas cependant que le débit maximal est dépendant du volume émis. Le nomogramme de Liverpool en tient compte et il permet de classer les patientes selon le Q max et le volume émis; de situer la patiente en terme de percentile et de considérer la miction comme « anormale »  si la patiente est située en dessous d’une courbe de percentile 10 D’après Deffieux et al. Prog Urol 2012

Examens paracliniques Analyse modélisée de la débitmétrie chez patiente porteuse d’un prolapsus avec et sans «  packing vaginal »: pourrait aider à savoir chez quelles patientes la cystocoèle induit modification de la miction. Valentini et al. Prog Urol 2000

Examen URODYNAMIQUE ET NOMOGRAMMES Nomogrammes de Chassagne: Qmax ≤ 15 mI/sec et PdetQmax ≥ 20 cm H20 + haute suspicion clinique (subjectif….) Chassagne et al. Urology 1998 Nomogrammes de Blaivas & Groutz: Pdet.max et Qmax libre Blaivas &Groutz. Neurourol Urodyn 2000 D’autres, comme chassagne en 1998, ont développé des nomogrammes de la miction. Nécessitant une mesure invasive de la miction avec des critères d’obstruction définis pour un débit maximal égal ou inférieur à 15 ml/sec associé à une pression détrusorienne maxiamle permictionnelle supérieure ou égale à 20 cmH20, ainsi qu’à une haute suspicion clinique d’obstruction, rendant le tout légèrement subjectif. Par la suite Blaivas et Groutz vont développer d’autres nomogrammes, utilisant deux mesures réalisées distinctement: un mesure invasive de pression detrusorienne maximale ( et pas au débit max), ainsi qu’une mesure de débit max en débitmétrie libre, puis situer la patiente dans un tableau la classifiant comme obstruée sévère, modérée ou minime versus non obstruée

Examens paracliniques Vidéo-urodynamique: Nitti quant à lui va utiliser l’examen vidéo urodynamique et tenter de donner des critères d’obstruction au col et à l’urètre. Vous voyez que ces critères sont dépendants de la personne qui fait la lecture de l’examen et surtout dépendants des conditions de réalisation de l’examen; obstruction du col vésical si le col vésical est fermé ou rétréci durant la miction et obstruction de l’urètre s’il existe une zone discrète de rétrécissement urétral associé avec une dilatation plus proximale… Nitti et al. J Urol 1999

Examen URODYNAMIQUE ET NOMOGRAMMES Comparaison chez les mêmes patientes de Suspicion clinique d’obstruction (histoire, clinique, Q, RPM): Critères Chassagne 1998 (modifiés en 2000 et 2004) Critères vidéo-urodynamiques d’obstruction selon Nitti Nomogrammes Blaivas & Groutz Bonne corrélation nomogrammes Chassagne et VUDS Nitti Par contre, les nomogrammes de Blaivas et Groutz surestimeraient le degré d’obstruction… Akikwala, un des membres de l’équipe de Nitti va comparer les différents critères de l’obstruction chez le mêmes patientes et démontrer qu’il existe une bonne corrélation entre les nomogrammes de Chassagne et de Nitti mais que par contre les nomogrammes de Blaivas et Groutz surestimeraient le degré d’obstruction des patientes. Akikwala et al. J Urol 2006

Examens paracliniques Mesure épaisseur muscle détrusor en échographie Echographie trans-labiale: Mesure angle rétrovésical Dietz et al. Int Urogynecol J 2002 Urétrocystographie rétrograde et mictionnelle (UCRM) Autre: sonométrie, NIRS (Near InfraRed Spectroscopy), etc.. Deffieux et al.Progr Urol 2012 Recherche étiologie: IRM médullaire, EMG détection D’autres examens paracliniques peuvent êtres utiles dans l’étude de l’obstruction.

Comment évolue la dysurie après correction du prolapsus? Dysurie et prolapsus Comment évolue la dysurie après correction du prolapsus? Plusieurs études se sont penchées sur l’évolution de la dysurie après correction du prolapsus

Evolution dysurie apres traitement du prolapsus L’anneau de pessaire améliore la dysurie chez presque 95 % des patientes porteuses d’une cystocoèle grade 3-4 Romanzi et al. J Urol 1999 Le traitement chirurgical du prolapsus sans cure d’incontinence concomitante améliore les symptômes mictionnels (hormis l’IUE) Patil et al. Curr Opin Obstet Gynecol 2010 de Boer et al. Neurourol Urodyn 2010 Vous vous souvenez que dans l’étude de Romanzi, la mise en place de l’anneau de pessaire corrigeait la dysurie chez presque 95 pour cent des patientes porteuses d’une cystocoèle de grade 3-4. Un article de revue de Patil de 2010 démontre que le traitement chirurgical du prolapsus améliore l’ensemble des symptômes mictionnels y compris la majorité des cas de dysurie ( hormis évidemment l’incontinence urinaire d’effort)

SYMPTOMES MICTIONNELS apres cure de prolapsus L’amélioration de la dysurie en postopératoire améliore également les urgences mictionnelles 61,7% des patientes sont guéries de l’HV après chirurgie Un début de réponse est apporté par cet article de Basu en 2013, qui démontre que 62% des patientes sont guéries de leurs symptomes d’hyperactivité vésicale en postopératoire. Celles qui améliorent leur urgenturie sont celles qui améliorent leur débitmétrie. C’est certainement un élément capital dans notre discussion et dans notre prise de décision chirugicale. Basu et al. Int Urogynecol J 2013

Merci de votre attention