Présentation d’un cas clinique en soins palliatifs

Définition Soins Palliatifs: soins actifs délivrés dans une approche globale de la personne atteinte d’une maladie grave évolutive ou terminale. Objectif est de soulager les douleurs physiques et autres symptômes, de prendre en charge la souffrance psychologique, sociale, spirituelle.

Présentation Monsieur K. 63 ans, entré le 07/10/11 Motifs d’hospitalisation: Prise en charge palliative de l’altération de son état général (ictère, anorexie, nausée) associé à un hoquet récalcitrant Antécédents médicaux: -Hémophilie B sévère -VIH et VHC post-transfusionnel en 1983 -Carcinome hépatocellulaire (CHC) multifocal en récidive avec des métastases pulmonaires et ganglionnaires NB: Suite à un échec thérapeutique, interruption de la chimiothérapie un mois avant son arrivée.

A l’entrée: Projets du patient: Mobile Non douloureux Ictère important Perte du gout depuis 5 semaines Mycose buccale Très gêné par son hoquet Projets du patient: Mr K. souhaite retrouver le plaisir de s’alimenter et retourner chez lui pour « ses derniers jours »

Prise en charge médicamenteuse à l‘arrivée Truvada® Viramune® Bactrim® Inexium® Duphalac® Le 07/10/11 (prise en charge palliative): Largactyl® Liorésal® Loramyc®

Prise en charge médicamenteuse à l‘arrivée Truvada® Viramune® Bactrim® Inexium® Duphalac® Ténofovir disoproxil - Emtricitabine INTI Névirapine INNTI Le 07/10/11 (prise en charge palliative): Largactyl® Liorésal® Loramyc®

Prise en charge médicamenteuse à l‘arrivée Truvada® Viramune® Bactrim® Inexium® Duphalac® Ténofovir disoproxil - Emtricitabine INTI Névirapine INNTI Cotrimoxazole ATB Ésoméprazole IPP Lactulose Laxatif Le 07/10/11 (prise en charge palliative): Largactyl® Liorésal® Loramyc®

Prise en charge médicamenteuse à l‘arrivée Truvada® Viramune® Bactrim® Inexium® Duphalac® Ténofovir disoproxil - Emtricitabine INTI Névirapine INNTI Cotrimoxazole ATB Ésoméprazole IPP Lactulose Laxatif Le 07/10/11 (prise en charge palliative): Largactyl® Liorésal® Loramyc® Chlorpromazine NL Baclofène Antispastique Miconazole Antifongique

10/10/11: Mr K. retrouve peu à peu le goût. Diminution des hoquets sous Largactil® et Liorésal® 12/10/11: Plus de hoquet depuis son arrivée au SP. Arrêt Largactil®. Maintien Liorésal®. Patient très anxieux, prescription de Xanax® à la demande. 17/10/11: Apparition d’ascite qui inquiète beaucoup le patient. Nausée, prescription de Motilium® 21/10/11: Anxiété ++ instauration d’un traitement continu de Xanax®. Apparition d’œdèmes associés à l’ascite, essai Lasilix®

24/10/11: -Diminution œdèmes avec Lasilix®. -Nette majoration de l’asthénie et trouble de la conscience traduisant l’encéphalopathie hépatique. -Poursuite du traitement antirétroviral remise en question… 25/10/11: Arrêt Lasilix®. Après avoir parlé au médecin référent, changement de posologie du Truvada® à un jour sur deux et arrêt de la Viramune® (toxicité rénale) 27/10/11: Adminstration des médicaments en IV, décision sédation Hypnovel® (Midazolam)

Sédation Hypnovel L’Hypnovel® de la famille des benzodiazépines, est connu pour ses puissantes propriétés anxiolytiques, hypnotiques, sédatives et myorelaxantes. Il est un adjuvant très utile en anesthésie et réanimation. Mais l’Hypnovel® est par ailleurs indiqué, et recommandé comme médicament de référence dans la sédation des patients en phase terminale en soins palliatifs La sédation: Acte délicat dans une situation critique avec décès rapide possible, dans le but de diminuer la vigilance permettant une atténuation voire une disparition d’une situation vécue comme insupportable par le patient. Décision collective avec consentement du patient et/ou de la famille.

02/11/11: Malgré les soins, la maladie progresse et le patient souffre d’accès de dyspnée répétés et d’encombrement avec épuisement psychologique et physique de cette situation. -Poursuite Hypnovel®. -Administration de Scopolamine. Survenue de quelques accès dyspnéiques vite régressifs après bolus d’Hypnovel®. Décès le jour même.

Discussion Patient complexe pour l’équipe médicale Sujet « jeune » avec d’emblée un pronostic très défavorable. Une bonne forme physique mettant en confiance, ne laissant pas la place pour une annonce de « mauvaise nouvelle ». Evolution fulgurante de la maladie. Prise en charge thérapeutique: Intérêt de maintenir Truvada® et Viramune®?

A quoi se réfèrent les soins palliatifs ? Les soins palliatifs considèrent le malade comme un être vivant et la mort comme un processus naturel Cherchent à éviter toute investigation et traitement déraisonnable communément appelés acharnement thérapeutique. S’efforcer de garder la meilleure qualité de vie possible jusqu’au décès, un soutien aux proches.