* 16/07/96  Prise en charge des hémorragies graves du post-partum après accouchement par voie basse : étude en population dans 106 maternités françaises   février 2013 José Labarère *

1. De quel type d’étude s’agit-il ? Analyse secondaire / a posteriori / post-hoc / rétrospective (1 pt) d’une étude / enquête épidémiologique / observationnelle (4 pt) multicentrique (2 pt) de pratiques transversale / dans une cohorte (6 pt) recrutée dans le cadre d’un essai randomisé (0 à la question si : essai randomisé [mentionné seul], études cas témoin)

2. Citez les éléments relatifs aux aspects éthiques et réglementaires de l’étude Pythagore présents dans l’article et ceux absents de l’article. Eléments présents : Comité de protection des personnes (2 pt) Commission nationale de l’informatique et des libertés (2 pt)

2. Citez les éléments relatifs aux aspects éthiques et réglementaires de l’étude Pythagore présents dans l’article et ceux absents de l’article. Eléments absents (réalisation ou dispense de réalisation par le CPP) : Information orale (2 pt) Information écrite / notice d’information (2 pt) Délai de réflexion (2 pt) Consentement écrit / formulaire de consentement (2 pt)

3. Décrivez la méthodologie de recueil des données et ses limites potentielles. Recueil / revue / analyse rétrospectif / rétrospective (6 pt) sur dossiers (1 pt) Limites : Imprécision des informations (3 pt) Données manquantes / incomplètes (3 pt) Reproductibilité non connue (1 pt)

4. Les auteurs ont choisi d’évaluer un critère de jugement de processus (la conformité de la prise en charge de l’hémorragie du post-partum) plutôt qu’un critère de jugement de résultat clinique (issue de l’hémorragie du post-partum : décès de la mère, complications, durée de séjour…). Qu’est-ce qui justifie ce choix selon vous ? Critères de jugement cliniques sont des événements : - rares (décès…) (3 pt) - influencés par les caractéristiques des patientes (sévérité, comorbidités) (2 pt) Association démontrée dans la littérature entre la prise en charge et les critères de jugement cliniques (2 pt)

5. Enumérez les caractéristiques des patientes, du travail, et de l’accouchement significativement associées en analyse univariée à la conformité de la prise en charge de l’hémorragie du post-partum. Tableau 4 Parité (4 pt) Antécédent d’hémorragie du post-partum (4 pt) Grossesse multiple (4 pt) Administration préventive d’utérotonique (4 pt) (- 3 pour chaque facteur suivant cité : IMC, phase active du travail, âge gestationnel, poids de naissance)

6. Pourquoi les auteurs ont réalisé une analyse multivariée de l’association entre les soins non ou sub-optimaux et les maternités effectuant 2000 accouchements ou moins par an ? Pour s’affranchir de / contrôler / ajuster sur l’effet de facteurs de confusion (4 pt) parmi les caractéristiques des patientes (2 pt)

7. Cette étude permet-elle d’évaluer l’impact des recommandations relatives à la prise en charge de l’hémorragie du post-partum édictées en 2004 ? Justifiez.   NON (2 pt) Pas de mesure avant (2 pt) Pas de groupe contrôle (2 pt)

8. Discutez la validité externe des résultats de cette étude. Validité externe limitée (2 pt) Maternités volontaires (2 pt) recrutées dans 3 régions françaises (2 pt)

Résumé : Objectifs Evaluer / décrire / estimer la prévalence de la prise en charge conforme de l’hémorragie du post-partum grave (1 pt) et identifier les facteurs associés (1 pt)

Résumé : Méthode (1/2) Etude de cohorte / transversale (1 pt) 106 maternités françaises / multicentrique (1 pt) entre 2004 et 2006 Critères d’éligibilité : Hémorragie du post-partum grave (1 pt) par atonie (1 pt) accouchement par voie basse (1 pt)

Résumé : Méthode (2/2) Recueil rétrospectif des données (1 pt) Critère de jugement : conformité de la prise en charge (1 pt) définie par : - révision utérine (1 pt) - administration d’ocytocine (1 pt) - administration de sulprostone (1 pt)

Résumé : Résultats (1/2) 1379 patientes (1 pt) (attribuer les points si effectif indiqué en méthode) Prévalence de prise en charge conforme : 470 / 34% (1 pt) (attribuer les points prévalence de prose en charge non ou suboptimale)

Résumé : Résultats (2/2) En analyse multivariée / ajustée, (1 pt) les caractéristiques des maternités associées avec une prise en charge non ou sub optimale incluaient : - le statut public non-universitaire (OR, 2,62, IC95%, 1,49 à 4,54) (1 pt) - l’effectif annuel d’accouchement inférieur à 2000 (OR, 2,32, IC95%, 1,49 à 3,57) (1 pt) - l’obstétricien non présent 24h/24 (OR, 1,96, IC95%, 1,26 à 3,03) (1 pt) (attribuer les points si facteur + odds ratio et intervalle de confiance)

Résumé : Conclusion La prise en charge de l’hémorragie du post-partum grave était non-optimale chez deux tiers des patients (1 pt) et différait en fonction des caractéristiques des maternités (1 pt)