Dossier difficile Une incontinence anale Séminaire DESC Chirurgie Viscérale Brest le 7 juin 2011 G. Meurette Nantes

Mr Car S. 23 ans vu en consultation pour incontinence anale Antécédents Malformation anorectale (Besançon, 1988) Suivi dans l’enfance jusque 11 ans Scolarité normale Bac S / Cycle universitaire (informatique)

L’histoire de la continence Forlax 4 à 6 sachets/j ponctuellement quand gêné par une pesanteur pelvienne Hospitalisé à plusieurs reprises dans l’enfance pour évacuation de fécalomes sous AG Score de CCF (Wexner): 16 / 20

Score de référence Jorge JM, Wexner SD. (Dis Colon Rectum 1993;36:77) Jamais Rarement Parfois Régulier Toujours Pertes solides 0 1 2 3 4 Pertes liquides 0 1 2 3 4 Perte gaz 0 1 2 3 4 Altération 0 1 2 3 4 qualité de vie Protection 0 1 2 3 4 Continence normale = 0 point Incontinence complète = 20 points Score > 10 = Sévère

Examen clinique Examen physique général normal Examen périnéal: Colostomie périnéale Peu de contractions volontaires, Pas de plis radiés autour de l’anus Le toucher anal montre un fécalome

Comment avancer ? Obtenir les éléments de son dossier médical Examens complémentaires IRM pelvienne

Dossier médical CRO: Proctoplastie sous couvert d’une colostomie à 3 mois (périnéotomie) Fermeture de la colostomie à 6 mois Suivi pédiatrique régulier Bonne adaptation, espacement du suivi Notion de créatininémie à 120 mmol.l

IRM pelvienne Rectum Vessie Vésicule séminale

IRM pelvienne Urétérocèle gauche

Au total Trouble mixte incontinence et constipation Séquelle d’une Malformation Anorectale Associé à une anomalie haut appareil urinaire Associé à une malformation de la sphère génitale

Exercice Professionnel Cursus universitaire Exercice Professionnel

Que faire ?

Poursuivre le bilan: Urinaire et Sexuel Echographie rénale Créatininémie Echographie testiculaire Spermogramme Atrophie rein droit Clairance 50 ml/mn Asthenospermie normale

1ier message Les malformations sont toujours multiples Il ne faut rien négliger dans l’interprétation des plaintes

Pour les troubles digestifs ?

instrumentales transanales! » « Pas de lavements! pas de manœuvres instrumentales transanales! »

L’intervention de Malone Une façon d’appréhender incontinence et constipation Dispositif d’accès pour lavements antérogrades Malone Lancet 1990 En cas d’incontinence isolée… Résultats assez bons Lefevre et al. BJS 2007 En cas de constipation importante… Résultats satisfaisants mais pour la moitié des patients Meurette et al. Gastroenterol Clin Biol 2010

Approche endoscopique: Le CHAIT® Biyani et al. Colorectal Dis 2007 May;9(4):373-6 Duchalais et al. ESCP 2011

Neurostimulation sacrée ? Action globale: Rectum et anus: pour une meilleure vidange Motricité colique Test thérapeutique Résultats difficiles à prédire… Boyle et al. Tech Coloproctol 2009 Meurette et al. Colorectal Dis 2009 Koch et al. Colorectal Dis 2010 Wong et al Dis Colon Rectum 2011

Jusqu’au sphincter anal artificiel ? Lehur DCR 2002 Da Silva DCR 2004 Wong Ann Surg 2011 (in press)

Pourquoi pas le sphincter magnétique ? Simplicité d’utilisation Simplicité de mise en place Wong DCR 2011 (in press)

La stomie

Pourquoi aller aussi loin ? Gestion diététique et alimentaire Sophro…Hypno… Bischoff et al. Pediatr Surg 2009 L’option raisonnable retenue par le patient pour l’instant A suivre

Suivi du registre MAREP 210 patients 70 adultes Réinterventions 30 Sphincter Statique 10 10 Malone 10 Stomie = 7 ESCP 2011

2ième message Pour les autres aussi ! L’incontinence est un problème pour les patients opérés dans l’enfance d’une malformation anorectale Pour les autres aussi ! Les cancers du rectum opérés Les anus opérés Les femmes après accouchement 10% de la population générale après 45 ans !

Un prochain plan national ? Merci …