DOULEUR ET CANCER Dr Catherine. CIAIS IFSI le 2 février 2010

OBJECTIFS Savoir évaluer une douleur cancéreuse Connaître les différents types de douleur en cancérologie Mécanismes Étiologies Stratégies thérapeutiques générales Maniement des morphiniques

GENERALITES Incidence de la douleur Dépend du type et du stade du cancer Aux stades précoces : - 40 % des malades présentent une douleur Aux stades avancés : - 75 % des malades présentent une douleur

MECANISMES PHYSIOPATHOLGIQUES Douleurs nociceptives Douleurs neuropathiques

CARACTÈRES DE LA DOULEUR Tableau comparant les douleurs nociceptives et les douleurs neuropathiques DOULEUR NOCICEPTIVE NEUROGENE CAUSES Multiples (infection, traumatisme, tumeur, ….) Membre fantôme, ZONA CARACTÈRES DE LA DOULEUR Description variée Brûlures, fourmillements, Décharges électriques DONNÉES D’EXAMEN Pas de topographie neurologique Anomalie de l’examen neurologique TRAITEMENT Les antalgiques classiques Peu sensibles aux antalgiques classiques

ETIOLOGIE DES DOULEURS CANCEREUSES liée au cancer liée au traitement indépendante du cancer 15 % 15 % 70 %

DOULEURS EN RAPPORT AVEC LA PROGRESSION TUMORALE Le plus souvent Douleurs permanentes, sourdes, intenses Douleurs d’hypernociception +/- douleurs neuropathiques Fréquence des accès douloureux paroxystiques

DOULEURS EN RAPPORT AVEC LA PROGRESSION TUMORALE LES DOULEURS OSSEUSES Le plus souvent en rapport avec des métastases osseuses (secondaires d’un cancer du sein, de prostate, de poumon) Localisation : souvent vertébrale Douleur inflammatoire : nocturne, insomniante, intense Risque fracturaire

DOULEURS EN RAPPORT AVEC LA PROGRESSION TUMORALE Douleurs viscérales, ex : pancréas Douleurs des enveloppes viscérales : plèvre, péritoine…… Douleurs des cancers ORL

DOULEURS EN RAPPORT AVEC LES TRAITEMENTS DU CANCER Chimiothérapie : ex : neuropathie périphérique Chirurgie : ex : post-mastectomie Radiothérapie : ex : en ORL TOUJOURS ETRE VIGILANT : NE PAS PASSER A COTE D’UNE DOULEUR DE RECIDIVE

LES SOINS ET LES GESTES DOULOUREUX Fréquents en cancérologie Bien expliquer au patient Prévoir une procédure antalgique Laisser au traitement le temps d’agir (selon le délai d’efficacité) Evaluer l’efficacité du traitement

STRATEGIES THERAPEUTIQUES GENERALES Analyser et évaluer la douleur Prescription par voie orale PRESCRIPTION SYSTEMATIQUE, à heures fixes Prévoir toujours en plus une prescription si besoin : PRESCRIPTION ANTICIPEE Bien informer le patient sur les objectifs, les délais d’action, les effets secondaires

QUELS MEDICAMENTS CHOISIR QUELS MEDICAMENTS CHOISIR ? POUR LES DOULEURS D’HYPERNOCICEPTIVITE LES 3 PALIERS DE L’OMS

PALIER I Chef de file : PARACETAMOL 4g/24h - Aspirine : non utilisée en cancérologie car :  toxicité gastrique  effet sur la coagulation  contre-indication avec certaines chimiothérapies

PALIER II Les opioïdes faibles : DEXTROPROPOXYPHENE +Paracétamol : Diantalvic, Propofan CODEINE + Paracétamol : - ex : Efferalgan Codeïné TRAMADOL + Paracétamol : Ixprim - sans Paracétamol : Topalgic, Contramal

PALIER II DEXTROPROPOXYPHENE : peu d’effets secondaires .Va bientôt être supprimé du marché. CODEINE et TRAMADOL : cf. effets secondaires des MORPHINIQUES à minima

PALIER III Les OPIOIDES Forts Formes à LP Formes à LI MORPHINE SKENAN ACTISKENAN OXYCODONE OXYCONTIN OXYNORM FENDANYL DUROGESIC Patch ACTISKENAN ou OXYNORM ou ACTIQ

PALIER III Les OPIOIDES Forts Règles de prescription : Ordonnance sécurisée Prescription maximum de 28 jours Commencer à la dose la plus faible - ex : SKENAN 30 mg matin et soir à 12 heures d’intervalle Réévaluer 48 h après Si insuffisant et bien supporté :  de 30% Prescription systématique de laxatifs Bien informé le patient

PALIER III Les OPIOÏDES forts Voies alternatives à la voie orale ou transdermique Voies sous-cutanée ou IV : - ex : PCA « Patient Controlled Analgesia » morphine orale morphine s/c morphine IV 1 mg 1/2 mg 1/3 mg Ex : SKENAN 300 mg /24 h 150 mg/24 h 100 mg /24 h

PALIER III Les OPIOIDES Forts Effets indésirables : CONSTIPATION CONTANTE  règles hygièno-diététique - Laxatifs systématiques NAUSEES, VOMISSEMENTS SOMNOLENCE, HALLUCINATIONS MYOCLONIES RETENTION URINAIRE DEPRESSION RESPIRATOIRE : rarissime en cancérologie

PALIER III Les OPIOIDES Forts TOLERANCE OU ACCOUTUMANCE L’augmentation des doses correspond à une évolution tumorale DEPENDANCE PHYSIQUE : OUI  syndrome de sevrage si arrêt brutal des morphiniques DEPENDANCE PSYCHIQUE : exceptionnelle chez le patient cancéreux douloureux

LES COANTALGIQUES Les corticoïdes : antioedémateux Les AINS : douleur de métastases osseuses Les BIPHOSPHONATES : - ex : ZOMETA, BANDRONATE pour les métastases osseuses

TRAITEMENT DES DOULEURS NEUROPATHIQUES Antiépileptique : - ex : NEURONTIN, LYRICA Antidépresseur : - ex : LAROXYL

LES TRAITEMENTS SPECIFIQUES DU CANCER Chimiothérapie Radiothérapie : - ex : douleurs de métastases osseuses Chirurgie

LE CONTEXTE DU PATIENT CANCEREUX Patient fragilisé Contexte de maladie grave, potentiellement mortelle Fréquemment : anxiété, dépression, colère LA DOULEUR EST A EVALUER EN PRENANT EN COMPTE LA GLOBALITE DE LA SITUATION

L’APPROCHE DU PATIENT DOULOUREUX CANCEREUX C’est une affaire d’équipe : aide soignante, IDE, médecin, psychologue, assistante sociale, famille En cas de douleur rebelle, faire appel à une équipe spécialisée

CONCLUSION

La douleur du patient cancéreux : nombreux intervenants :  Cohérence et communication Le repérage des douleurs doit être systématique Avant de traiter, analyser et évaluer la douleur La prévention des douleurs résultant des soins doit être systématique

La stratégie thérapeutique doit être bien expliquée au patient et à sa famille: rôle pédagogique de l’infirmière essentiel La douleur cancéreuse est souvent capricieuse  évaluer l’efficacité et les effets secondaires des médicaments antalgiques

Le cancer, la douleur sont déstructurants pour le malade et sa famille  Prendre le temps d’écouter, d’essayer de comprendre, de détecter l’angoisse, de rassurer.