Promouvoir l'usage rationnel des médicaments Kathleen Holloway Séminaire sur les politiques pharmaceutiques nationales Avril 2009 Département Politique et Normes Pharmaceutiques TBS 2009

Objectifs Définir l'usage rationnel des médicaments et identifier l'importance du problème Comprendre les raisons de l'usage irrationnel Discuter des stratégies et des interventions pour promouvoir l'usage rationnel des médicaments Discuter du rôle du gouvernement, des ONG, des donateurs et de l'OMS pour l'amélioration de l'usage des médicaments

Qu’appelle-t-on utilisation rationnelle des médicaments ? On parle d’utilisation rationnelle des médicaments quand les patients reçoivent les traitements appropriés à leurs besoins médicaux, à des doses qui correspondent à leurs caractéristiques individuelles, sur une durée adaptée et au moindre coût pour eux et pour la collectivité. (OMS 1988) Indication appropriée Médicament approprié Voie d’administration, dose et durée appropriées Patient approprié Information du patient appropriée Évaluation appropriée Adhérence des patients aux traitements insistez sur le fait qu’il s’agit d’un modèle médical

Adéquation du processus diagnostic Source: Thaver et al SSM 1998, Guyon et al WHO Bull 1994, Krause et al TMIH 1998, Bitran HPP 1995, Bjork et al HPP 1992, Kanji et al HPP 1995.

% patients ayant reçu des injections au niveau primaire 5-55% de patients au niveau primaire reçoivent des injections: peut-être 90% ne sont pas nécessaires Source: Quick et al, 1997, Managing Drug Supply 15 milliards d'injections par année globalement La moitié avec des aiguilles/seringues non-stérilisées 2.3-4.7 milliards d'infections à hépatites B/C et 160,000 infections à VIH/SIDA par année liées aux injections % patients ayant reçu des injections au niveau primaire

Variation de l'utilisation ambulatoire des antibiotiques dans 26 pays Européen, 2002 Total outpatient antibiotic use in 26 European countries in 2002 (WHO ATC/DDD version 2003). This are ESAC data to position Belgium among other European countries… Source: Goosens et al, Lancet, 2005; 365: 579-587; ESAC project.

% de prescriptions conformes aux Directives Thérapeutiques

Traitement des diarrhées aiguës dans le secteur privé et public

Traitement des infections respiratoires aiguës selon le type de prescripteur

La résistance aux antimicrobiens D'après: Données OMS en provenance de nombreaux pays 2000-3 Paludisme résistance à la chloroquine dans 81/92 pays Tuberculose Polypharmaco-résistance primaire de 0-17% VIH/SIDA résistance primaire de 0-25% à au moins un antirétroviral Gonorrhée résistance de Neisseria gonorrhoeae à la pénicilline de 5-98% Pneumonie et méningite bactérienne résistance de Streptococcus pneumoniae à la pénicilline de 0-70% Diarrhée: shigellose résistance: à l'ampicilline de 10-90%, au cotrimoxazole de 5-95% Infections nosocomiales: staphylococcus aureus résistance à toutes les pénicillines et les céphalosporines de 0-70%

Effets secondaires des médicaments et erreurs de médication Source de morbidité et mortalité importante Quatrième cause de mortalité aux Etats Unis d'Amérique Sixième cause d'hospitalisation aux Etats Unis et en Australie Le coût £380 millions par an au Royaume Uni US$ 5.6 millions par an par hôpital aux Etats Unis Sources: (1) White et al, Pharmacoeconomics, 1999, 15(5): 445-458; (2) Wiffen P, Gill M, Edwards J, Moore A; Adverse drug reactions in hospital patients: a systematic review of the prospective and retrospective studies. Bandolier Extra, June 2002. Available at URL: http://www.ebandolier.com ; (3) Anon. Reducing and preventing adverse drug events to decrease hospital costs; Agency for Healthcare Research and Quality, 2000. Available at URL: http://www.ahrq.gov/aderia/aderia.htm ;

Le processus de modification des conditions d’utilisation des médicaments 1. EXAMINER Étudier les pratiques existantes (études descriptives quantitatives) 2. DIAGNOSTIQUER Identifier les problèmes spécifiques concernant l’utilisation des médicaments (études quantitatives et qualitatives approfondies) 3. TRAITER Concevoir et mettre en place les interventions (collecte des données et mesure des résultats) 4. SUIVRE Mesurer les changements dans les résultats (évaluation quantitative et qualitative) Améliorer l’intervention Améliorer le diagnostic Move quickly around the cycle, et expet on details in the slides that follow. Make the analogy to the process of clinical care. Points-clés of interest: Intervention orientation Interdisciplinary approach Evidence-based recommendation

Quelques facteurs influant sur l’utilisation des médicaments Usage des médicaments Croyances culturelles Déficit de connaissance Information scientifique Relations avec les pairs Supervision et hiérarchie Influence de l’industrie Charge de travail et composition de l’équipe Infra- structure Habitudes acquises Demande du patient Interpersonnels Lieu d’exercice Relationsprofessionnelles Personnels Informationnels

Stratégies pour améliorer l’usage des médicaments Economiques: Motivation financière ou matériel Managériales : Structurer ou guider les pratiques cliniques Réglementaires : Restreindre ou limiter les décisions Éducatives : Informer et persuader L'usage des médicaments

Les stratégies éducatives But : informer ou persuader Formation des prescripteurs Modification des programmes officiels d’éducation Séminaires de formation continue Entretiens individuels Supervision clinique ou consultation d’experts Documents imprimés Littérature clinique et bulletins d’information Formulaires ou manuels thérapeutiques Documents promotionnels Approches basées sur les média Posters Cassettes, pièces de théâtre Radio, télévision

Impact des groupes de discussion patients-professionnels sur l’utilisation des injections dans les établissements de santé en Indonésie Intervention Témoin 20 40 60 80 % d’injections prescrites Avant Après 80 60 40 20

Formation des prescripteurs Bien prescrire les médicaments L’OMS a édité un Guide des bonnes prescriptions Développé à Groningen Testé sur le terrain sur 7 sites Adapté pour les étudiants en médecine, les diplômés et les infirmières

Les stratégies managériales But : structurer ou guider les décisions Changements dans la sélection, l’approvisionnement et la distribution Listes de médicaments essentiels Quantification des besoins établie sur la base de la morbidité Distribution sous forme de kits Changements visant les prescripteurs Revue de l’utilisation (audit) et retour d’information Recommandation de diagnostic et de traitement Formulaires structurés de commande des médicaments Suivi par des groupes de pairs Changements visant les pharmaciens Autorisation de la substitution par des génériques Amélioration de l’étiquetage Formations sur l’emballage des médicaments

Uganda: impact des directives cliniques, de la formation et de la supervision sur la conformité des ordonnances aux directives cliniques Source: Kafuko et al, UNICEF, 1996.

Les stratégies économiques But : Motivation financière ou matériel Changements au niveau des incitations économiques Tiers-payant par les patients Fonds de crédit pour les médicaments Contrôle des coûts Séparation des fonctions de prescription et de dispensation, ou, par exemple, les prescripteurs ne gagnent pas d'argent en vendant des médicaments

Prescriptions dans les centres de santé primaire avec et sans l'initiative Bamako (IB) au Nigéria Source: Scuzochukwu et al, HPP, 2002

Stratégies réglementaires But : restreindre les décisions Contrôle du marché Enregistrement limité des médicaments Retrait des médicaments qui n'ont pas d'autorisation de mis sur la marché Limiter les médicaments en vente libre (sans ordonnance) Contrôle du contenu des publicités sur les médicaments Contrôle de la prescription et de la dispensation Liste de médicaments essentiels Hiérarchisation des soins Prescription en DCI (génériques) Substitution par le dispensateur Contrôle des dons en médicaments Octroyer des licences aux points de vente de médicaments Octroyer des permis d'exercer aux professionnels de la santé

Impact des interventions multiples sur l'utilisation des injections en Indonésie groupe de discussion interactif (DIG groupe) Séminaire (les deux groupes) Surveillance régulière en région (les deux groupes) Source: Long-term impact of small group interventions, Santoso et al., 1996

Revue de 30 études dans les pays en développement Ampleur des améliorations de l'usage des médicaments par types d'intervention Mineure Modérée Importante Formation en grands groupes Formation en petits groupes Gest.comm.de cas de diarrhée Gestion comm.de cas d'IRA Information/directives Processus de groupe Supervision/audit PME/Appros des médicaments Stratégies économiques 10 20 30 40 50 60 Amélioration de la mesure des résultats (%) Source: Ross-Degnan et al, Plenary presentation, ICIUM 1997, Chiang Mai, Thailand.

Politiques nationales mises en place pour améliorer l'usage de médicaments

Formation de base et enseignement médical continu (EMC) obligatoire disponible pour les médecins, infirmières et paramédicaux

Pourquoi l'usage irrationnel continue? Très peu de pays surveillent régulièrement l'usage de médicaments ou mettent en place des interventions efficaces au niveau national parce qu'ils… manquent d'argent ou de personnel? ne comprennent pas le gaspillage d'argent lié à l'usage irrationnel? ont peu de connaissance concernant la notion de coût/efficacité des interventions?

Quelles sont les dépenses en médicaments? Dépenses globales en médicaments (avec ordonnance) - IMS - 2002: US$ 867 milliards Promotion des médicaments, USA, 2002: US$ >30 milliards Dépenses globales de l'OMS 2002-3: US$ 2.3 milliards Pour des médicaments essentiels 2% (de 2.3 m) pour la promotion de l'usage rationnel 10% (de 2%) Dépenses par l'OMS pour la promotion de l'usage rationnel 0.2% ( de 2.3 m)

Recommandations pour les pays: 2nd International Conference for Improving Use of Medicines, Chiang Mai, Thailand, 2004 472 participants des 70 pays http://www.icium.org Recommandations pour les pays: Mettre en place des programmes nationaux pour améliorer l'usage des médicaments Etablir des interventions efficaces au niveau national Mettre en place des interventions pour améliorer l'usage rationnel au niveau communautaire

Les priorités de l'OMS Résolution de l'OMS: WHA60.16 – Mai 2007 " Prie instamment les Etats Membres d'envisager de créer et/ou renforcer … un programme national complet et/ou un organe pluridisciplinaire associant la société civile et des organismes professionnels, pour surveiller et promouvoir l'usage rationnel des médicaments " OMS appuie les pays à mettre en place la Résolution WHA60.16 Continuer de fournir le soutien technique Liste et formulaire modèle Formations sur les moyens d'améliorer l'usage rationnel Recherche / interventions qui ont le meilleur rapport coût efficacité Faire le plaidoyer: améliorer l'usage – exemple - ME: Le Point

BUT: Etablir des programmes nationaux coordonnés par des organes pluridisciplinaires mandatés associant la société civile et des organismes professionnels Plan d'action Établir un comité international pour guider le programme Mettre au point un instrument standardisé pour évaluer la situation des pays par rapport à l'usage des médicaments et aux politiques qui pourraient encourager le bon usage Evaluer la situation des pays sélectionné (2-3 pays/région) en utilisant l'instrument standardisé et identifier les problèmes plus importants Établir un programme national selon l'évaluation de la situation et les problèmes prioritaires Evaluation externe du progrès après 5 ans et planifier pour 6 ans à venir

Résumé des Thérapeutiques Directives Créer un bibliothèque sur les médicaments essentiels de l'OMS pour faciliter le travail des comités nationaux Directives Thérapeutiques basées sur des preuves Résumé des Thérapeutiques Directives OMS modèle Formulaire Raisons d'inclusion - Revues systématiques - Références clés OMS liste modèle I'information de qualité: - Qualité tests de bases - Pharmacopée internat. - Standards des références Coût: - par unit - par traitement - par mois - par cas empêché

Les formations appuyées par l'OMS Le Réseau International pour l'usage rationnel des médicaments (INRUD) /OMS: Promouvoir l'usage rationnel des médicaments Management Sciences for Health (MSH/USA) / OMS: Comités Pharmaceutiques Thérapeutiques Groningen Université (NL) / OMS: Pharmacothérapie par problèmes Amsterdam Université (NL) / OMS: Promouvoir l'usage rationnel des médicaments au niveau communautaire Newcastle (Australie) / OMS: Pharmaco-économie Boston Université (USA) / OMS: Questions de politiques pharmaceutiques pour les pays en développement

Identifier les interventions et les stratégies efficaces pour améliorer l'usage des médicaments Initiative de recherche entre WHO/PSM, MSH, Harvard et Boston Universités, et ARCH Plus de 20 projets de recherche sur les interventions dans les pays en voie de développement Une base de données sur l'usage des médicaments Données quantitatives sur l'usage et les interventions pour améliorer l'usage des médicaments au niveau primaire Une base de données sur la politique pharmaceutique % pays mettant en place des politiques pharmaceutiques pour améliorer l'usage des médicaments

Conclusions L'usage irrationnel des médicaments est un problème globale et très grave. On sait comment améliorer l'usage des médicaments mais il faut faire plus En mettant en place des politiques pharmaceutiques au niveau national En mettant en place et en évaluant d'interventions, notamment les stratégies managériales, économiques et réglementaires On pourrait améliorer beaucoup l'usage rationnel des médicaments si une fraction des ressources dépensées sur les médicaments eux-mêmes était utilisée pour l'usage rationnel.

Activités Discutez en groupes les questions suivantes Les rôles du: gouvernement, ONG et donateurs, OMS, en mettant en place la résolution WHA60.16 sur la promotion de l'usage rationnel des médicaments?