L’ INFERTILITE DU COUPLE Pr T DJENAOUI BELFORT

L’ INFERTILITE DU COUPLE INTRODUCTION Infertilité du couple: si pas de grossesse après deux ans de rapports sexuels réguliers ( trois par semaine) sans contraception. 5 à 7 % des couples présentent une infertilité réelle et 2O % des couples consultent L’examen du couple infertile est un problème de pratique médicale courante EXPLORATION Première consultation: Interrogatoire : du couple sur tous les antécédents médicaux, chirurgicaux, profession Examen clinique : très approfondi chez la femme et le partenaire Bilan paraclinique de base Sérodiagnostic de chlamydia pour le couple Spermogramme et spermocytogramme Courbe de température Test post coïtal de Hühner: étudie la mobilité des spermatozoïdes dans la glaire

L’ INFERTILITE DU COUPLE EXPLORATION Seconde consultation: Spermogramme déficient : P.M.A. Spermogramme normal, TPC normal , CM normale : Il peut s’agir d’un obstacle : HYSTEROSALPINGOGRAPIE COELIOSCOPIE et HYSTEROSCOPIE pour établir un diagnostic, faire le bilan des lésions et envisager soit un traitement chirurgical soit proposer une PMA Pas d’obstacles sur les voies génitales de la femme il peut s’agir d’une infertilité d’origine ovarienne Avec le classique syndrome des ovaires micropolykstiques

La PREMERE CONSULTATION bilan de première intention Pr T. DJENAOUI / BELFORT

L’ INFERTILITE DU COUPLE Stérilité ovarienne: stérilité liée à un trouble de l’ovulation celle-ci pouvant être : retardée ( dysovulation) , insuffisante ( insuffisance du corps jaune) ou absente par anovulation. Ces troubles sont fréquents dans las OMPK Circonstances de découverte Irrégularité menstruelle , hémorragies , syndrome pré menstuel, mastopathie ,glaire abondante ovaires gros et parfois avortement très précoce, Bilan paraclinique Courbe ménothermique: pathologique Dosage hormonaux : FSH , LH, Prolactine, E2 , progestérone , testostérone , D4 androst. La biopsie de l’endomètre Etiologies atteintes hautes diencéphalo’hypothalamo-hypopysaires Affections générales, anoréxie mentale, atteintes iatrogènes, hyperprolactinémie Atteintes basses Dysgénésie gonadiques,hypoplasie ovariennes, ménopause précoce, dystrophie ovarienne.

L’ INFERTILITE DU COUPLE Stérilité ovarienne Traitement : inducteurs de l’ovulation Les inducteurs de l’ovulation permettent d’obtenir la maturation d’un follicule, une ovulation, un corps jaune et une grossesse Action directe sur l’hypothalamus Citrate de Clomifène : il entre en compétition avec les estrogènes au niveau HT. Il stimule la sécrétion de LHRH Posologie: 1 à 2 cp du 3e au 7e jour , - 6 cycles maximum – risque d’hyperstimulations rare associé aux h CG Indications: stérilités par insuffisance lutéale, , dysovulations , anovulation Action directe sur l’hypophyse La LHRH par pompe portables Action directe sur les ovaires les Gonadotrophines purifiées FSH pure Posologie: pas de dose standard , réponse folliculaire variable d’une femme à l’autre il existe différents protocoles; les risques sont l’hyperstimulation et grossesse multiple Surveillance par monitorage échographique de l’ovulation et dosage d’E2 Puis déclenchement par HCG et soutien de la phase lutéale.

L’ INFERTILITE DU COUPLE Stérilité masculine Etiologies: Anomalies de l’éjaculation Éjaculation rétrograde: anomalies du col vésical, traitement prostate, diabète iatrogènes médicales ou chirurgicales Stérilités excrétoires: 10 % des stérilités masculines, conséquence d’un obstacle sur les voies excrétrices. Elles associent une azoospermie totale, des testicules normaux, FSH Nx Malformation: agénésie, anomalie des canaux éjaculateurs Obstructions acquises: inflammatoires ou traumatique après cure de hernie inguinale ou de cryptorchidie Stérilités excrétoires Insuffisance gonadique basse: syndrome de Klinefelter ( 47,XXY) , la cryptorchidie, le varicocèle, intoxication iatrogène, irradiation, torsion testiculaire Insuffisance haute: hypogonadisme hypogonadotrope : Sd de Demorsier Kallman, adénome hypophysaire; taux très bas de FSH LF testo, petits testicules Stérilités immunitaires: présence d’anticorps antispermatozoides ; agglutinats , se voient après infection ou chirurgie

L’ INFERTILITE DU COUPLE Stérilité Masculine Traitement: Traitement chirurgical: varicocèle , anastomoses déférentielles ? Traitement hormonaux : La gonadotrophine humaine: hypogonadisme hypogonadotrope Les androgènes: utilisés à dose faible pour stimuler la spermatogenèse en cas de testostéronémie basse , à dose plus élevée en cas de polyzoospermie. Traitements non hormonaux: Traitement anti-infectieux : chlamydia, gonocoque , Traitement des troubles de l’éjaculation Stérilité d’origine immunitaire Corticoïdes: résultats inconstants Les androgènes à forte dose: la diminution de la spermatogénèse peut diminuer les antigènes d’où baisse de la réaction immunitaire Lavage des spermato, suivi d’insémination ou de fécondation in vitro est souvent l’ultime solution

L’ INFERTILITE DU COUPLE Traitement stérilité masculine Procréation médicalement assistée Insémination artificielle par le sperme du conjoint Après préparation du sperme Induction de l’ovulation Fécondation in vitro ou ICSI Proposées d’emblée ou après échec d’autres thérapeutiques

Procréation Médicalement assistée FECONDATION IN VITRO ET TRANSFERT D’EMBRYON : FIVETE Indication: Les Stérilités Tubaires : 62% Stérilités tubaires définitives: tuberculose, salpingectomie, échec chirurgical Infertilités tubaires avec perméabilité conservée: traitement conservateur de GEU, plastie tubaire distale Les stérilités masculines 15 % FIV proposée après échec de IAC Les stérilités inexpliquées 11% Les stérilités difficiles à traiter : endométriose, échecs d’IAC, cause immunologiques

Procréation Médicalement assistée FECONDATION IN VITRO ET TRANSFERT D’EMBRYON : FIVETE Stimulation de l’ovulation: utilisation des agonistes de GnRH et FSF pure Protocole long : bloquer l’hypophyse et ne commencer la stimulation par les GNT que lorsque l’hypogonadisme est complet (E2 < 50 pg/ml). Il faut une quinzaine de jours en moyenne pour obtenir un blocage et encore 10 à 15 jours pour conduire la stimulation Les deux formes retard ( 3,75mg ) à action immédiate ( 0,1 mg) peuvent être utilisées pour le blocage La stimulation est variable et dépend de la réponse ovarienne. protocole court :l’administration des gonadotrophines démarre en même temps que celle de l’analogue pendant une durée de 14 jours environ jusqu’au moment du déclenchement Dans les deux protocoles, l’induction est poursuivie jusqu’à l’obtention d’au moins trois follicules de plus de 14 mm et d’un taux de E2 > 300 pg/follicule Déclenchement de l’ovulation par HCG 5000UI en Im 24 H. après la dernière induction Ponction écho guidée: elle se fait par voie vaginale sous anesthésie locale ou générale

Procréation Médicalement assistée FECONDATION IN VITRO ET TRANSFERT D’EMBRYON : FIVETE Etape biologique: Ovocyte: l’identification des ovocytes se fera à la loupe binoculaire à 37° sous une hotte à flux laminaires la qualité des ovocytes est ensuite déterminée. l’ovocyte fécondable est ensuite déposé dans un milieu de culture le temps nécessaire à la préparation du sperme ( 2 à 3 H à 37 °) Sperme : après recueil , le sperme est placé dans une étuve à 37°durant 30 à 45 mn. Pour réaliser la phase de liquéfaction. Le sperme est ensuite traite et la qualité du sperme peut être améliorées par différentes techniques. Fécondation : la mise en culture des ovocytes et des spermatozoïdes utilise un autre milieu spécifique. La quantité de spz mis en culture pour chaque ovocyte est de 25 000 à 30000 par ml de milieu La fécondation a lieu entre 1 et 4 heures après insémination par les spermato. Le lendemain, la fécondation est attestée par la présence de deux pronucléus , par l’émission du deuxième GP Le clivage est apprécié à partir de 24éme h; après la ponction et les embryons peuvent avoir 2 à 4 cellules Implantation: replacement fait à l’aide de cathéter de transfert