FRAX mode d’emploi (Fracture Rate Assessment X) JC RUIZ AFEM 2010

John A Kanis, Sheffield UK 503 pubmed 1974-2010, Dpt Human Metabolism & clinical biochemistry (exploration fonctionnelle rénale, minérale, osseuse, labo, scinti, dmo, RIA...) Pionnier de tous les trts non hormonaux (Ca, D, CT, Fluor, BPN dès 1977) Père de la définition “OMS” de l’ostéoporose (1993-1994) Père de l’Alendronate et du design de son étude publiée en 1995 FRAX 2008 : méta analyse de 228 000 patients témoins des études 100/68 x 2 patients x 10 ans = 14 700 Euro/HIP FR épargnée

Le risque de fracture augmente avec le nombre de facteurs de risque cliniques J Cauley, JBMR 2007 4

Certains grand facteurs de risque, indépendants, du moins en partie, de la DMO doivent être pris en compte dans l ’évaluation pré thérapeutique - Age élevé - IMC < 19 kg/m2 - ATCD personnel de fracture - ATCD familial de fracture de l’ESF - Tabagisme - Alcoolisme - Corticothérapie - Handicap neurosensoriel et en particulier baisse d’acuité visuelle - Elévation du remodelage osseux - (MNT, Anti Aromatases, analogues du LH-rH, HPP…) 5

Exemple : ATCD récent de fracture + âge L’âge élevé majore le risque de fracture chez les patients ostéoporotiques fracturés 3 469 hommes et femmes suivis pendant 6.3 ans A 65 ans, 26% des femmes fracturées récidivent dans un délai de 6 ans A 75 ans, 92% des femmes fracturées récidivent dans un délai de 6 ans Van der Klift M et al. JBMR. 2002;17:1051-6.

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Exemple : hémiplégie d’origine vasculaire Kanis, Stroke 2001 273.288 patients avec un AVC 136.488 femmes Age moyen : 75.5 ans Suivi pendant 2.49 ans Toutes Fractures : 11.6% des patientes Fractures ESF : 6.8% des patientes à 50-54 ans le RR de FESF est de 11.75 à T0 et de 8.6 à T6mois à 72 ans, le RR est de 4.6 au cours des 6 premiers mois 3.36 au cours de la première année 8

Maladies inflammatoires : Polyarthrite rhumatoïde Cohorte anglaise GPRD entre 1987 et 2002 30 262 PR et 90 783 témoins appariés Augmentation significative du risque global de fracture (RR 1,5), du risque de Fractures Vertébrales (RR 2,4 ) et du risque de Fractures de l’ESF (RR 2 ) Van Staa TP Arthritis Rheum 2006 9

Le cancer du sein (Kanis, Br J Cancer,1999) Cancers Le cancer du sein (Kanis, Br J Cancer,1999) Au moment du diagnostic du cancer du sein : la prévalence des fractures est identique / population appariée en âge Après le diagnostic, on observe une augmentation de l’incidence des Fractures Vertébrales RR : 4,7 (femmes sans métastases) RR : 22,7 (femmes avec métastases des tissus mous) Le cancer de prostate (Khan Curr Oncol 2008) C’est le traitement par les anti androgènes qui est responsable d’une majoration de 50% du risque de fracture 10

Perte osseuse lombaire annuelle Au cours des cancers, la perte osseuse est multifactorielle : inflammation, immobilisation, carences, chimiothérapie, ménopause précoce, hypogonadisme, radiothérapie Perte osseuse lombaire annuelle Homme normal 0.5% Ménopause (après 10 ans) 1% Ménopause (avant 10 ans) 2% Anti aromatases 2.6% Anti androgènes 4.6 Analogues de la LH-RH 7 Ménopause post chimio 7.6 11

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100/4.3 x 2 patients x 10 ans = 232 000 Euro/major FR épargnée 100/1.6 x 2 patients x 10 ans = 625 000 Euro/HIP FR épargnée

Conclusion - Outil pédagogique médecin/patient - Outil d’aide à la prescription - ASBMR 11/2010 : FRAX en défaut chez 30 à 70 % des fracturés

Conduite à tenir devant … une OSTEOPENIE JC RUIZ AFEM 2010

Osteo penia=Osteo penuria Osteo : vient d’Osteon Pénia : Déesse de la Misère -2.5 T score < Ostéopénie < -1 DS Ostéoporose = Grande Ostéopénie (OMS) Osteon Poros => Osteoporose, Osteoporosis (JF Lobstein/Von Recklinghausen) Poros = Petit trou

Poros L’astuce, le passage, le cheminement ou l’île (grecque) du même nom (Poros) Fils de Zeus, époux de Pénia Tous deux géniteurs d’EROS in “Socrate, le suicidé de la démocratie” 2004

OSTEOPENIE : 1er cas Si fracture de type ostéoporotique ESF ou major Fracture Voir radios et si réel = faux négatif de la DMO/DXA si DXA correcte 3 incidences (Rachis, ESF, avant bras) ==> BILAN OPO fracturée et TRT

OSTEOPENIE : cas usuels Prévoir la perte au rachis des 3 prochaines années 1-Périménopause ou ovariectomie avant MP, ou agoniste ± chimio ou arrêt E2 (2mg ou équivalent) ==>Perte d’1 DS possible ==>Anti résorbeur si TS <-1.5 (NR sauf E2) (donc bilan préthérapeutique clinique et labo)

Prévoir la perte au rachis des 3 prochaines années OSTEOPENIE : cas usuels Prévoir la perte au rachis des 3 prochaines années 2-Ménopause depuis plus de 3 ans ==>Perte minime à prévoir ==>temporiser 3 ans pour nouvelle DMO

OSTEOPENIE : cas particuliers 3-MP avec ou sans E2 > 3 ans + cortisone ==>Antirésorbeur (BPN même si E2) si DMO < -1.5 DS ==>et/ou contrôle précoce DMO si <-1 DS 4-MP sans E2 > 3ans OPI (R+ESF) et ostéoporose antebrachiale réelle ==> rechercher HPP

OSTEOPENIE : cas particuliers 5-MP avec perte de taille > à 3 cm ou perte de 2 cm vs taille réelle préalable ==>Radiographies rachis car fractures vertébrales méconnues 6-MP sans E2 et anti aromatase sans chimio a) DMO < -2 DS ==>Antirésorbeur (BPN voie IV car épargne méta ou de récidive possible) b) Si DMO > -2 DS contrôle DMO à 2 ans

DANS TOUS LES CAS ANAMNESE ET EXAMEN CLINIQUE ADAPTES OSTEOPENIE : cas FRAX FRAX > ou = 20 % : traitement spécifique DANS TOUS LES CAS ANAMNESE ET EXAMEN CLINIQUE ADAPTES

Examen clinique Facteurs de risque de masse osseuse basse : Age, BMI actuel (taille & poids actuels), BMI à 20 ans, cortisone, alcool, tabac, DID, médicaments : héparine, LT4,anti épileptiques, glitazone,chimio, anti aromatases … anorexie, puberté tardive, ménopause précoce, chirurgicale, agonistes LH-rH, ywhrt, carence calcique enfance et adolescence, Fractures durant l’enfance et adulte, Fractures familiales Alitement prolongé, Sédentarité actuelle et enfance Peau & Muscles amyotrophie/sarcopénie, épaisseur/élasticité peau,urticaire pigmentaire, elastorrhexie, pigmentation hémochromatose, signes d’hypercorticisme Articulations laxité, entorses (OI, ED), polyalgies  diabète phosphoré, PR Rachis (SPA) Dents (OI) Oreilles (surdité, otospongiose) Yeux (sclérotiques bleues) Tube digestif (malabsorption, gastrectomie/(IPP),hépatopathies) Rein (lithiases) Glandes endocrines : hypercorticisme, (hypogonadisme ( palpation testicule, gynécomastie)), hyperthyroïdie, Poumon : insuffisance respiratoire, BPCO Neuro : AVC, Park...)

TRAITEMENT NON MEDICAMENTEUX Activité physique : effet anabolique (E2 dépendant) Hygiéno-diététique : Ca, Na, Vit D, Protides Eviction tabac (Baisse posologie LT4, corticoïdes) Protecteurs de hanches

Inhibiteurs de la résorption Stimulateurs de la formation Médicaments ayant fait la preuve de leur capacité à réduire le risque de fractures Inhibiteurs de la résorption Stimulateurs de la formation Calcium et vitamine D THS/E2/(Testo) Raloxifène (Evista- Optruma) Bisphosphonates (didronel, Fosamax, Actonel, Bonviva, Aclasta) Denosumab (Prolia) PTH en séquentiel (Tériparatide) Ranélate de Strontium (Protélos)

Molécules n’ayant pas fait la preuve d’une épargne fracturaire et ne pouvant ss pas être considérés comme des médicaments anti-ostéoporose Tibolone (Livial) Tamoxifene Thiazidiques DHEA Phytoestrogènes Statines Calcitonine Fluor ...

CONCLUSIONS si OSTEOPENIE Ne pas inquiéter Ne pas se précipiter car décision sur 5 ans Ne pas nuire Evaluation pré-traitement + Décision Organiser le suivi