F. MAHIEUX Hôpital Sainte Périne, Paris Deux entités différentes: maladie d’Alzheimer et vieillissement cognitif normal F. MAHIEUX Hôpital Sainte Périne, Paris

Qu’est ce que le vieillissement normal ? Difficultés méthodologiques Études transversales effets de cohorte (actualisation données normatives) biais de recrutement Surestiment le déclin cognitif Études longitudinales attrition de la cohorte (effet « survivant ») lourdeur du travail effet retest, vieillissement des tests / évolution des idées Sous-estiment le déclin cognitif Circularité de la définition de la norme Cohorte: pb éducation, culture, environnement, statut médical, expérience +;  Identification des facteurs de déclin

Le concept de normalité au cours du vieillissement Hétérogénéité des sujets âgés Santé, mode de vie et niveau culturel Facteurs psycho-sociaux: événements et qualité de vie (familiale, relationnelle, loisirs) Performances cognitives proportionnelles au NC, activités, état de santé (Huppert, 1991), sentiment de contrôle sur son existence Normalité selon Canguilhem: « Ce qui se rencontre dans la majorité des cas d’un état déterminé »

Fonctionnement mnésique au cours du vieillissement normal Mémoire sémantique : normale Mémoire épisodique : encodage + laborieux, stockage normal, rappel … selon encodage (noms propres, nouveautés) Moindre efficacité attentionnelle: Attention concentrée et divisée - de ressources ou + de besoins ?

Qu’est-ce qu’une démence ? Perte des capacités intellectuelles aboutissant à la désintégration de la personnalité entraînant dépendance Actuellement : expression clinique plusieurs maladies neurologiques associant troubles cognitifs progressifs

LES DÉMENCES définition neuropathologique La plus fréquente : MA Liée à des lésions : plaques séniles (beta amyloïde) & dégénérescence neuro-fibrillaire (protéine tau) Début par DNF hippocampique, puis extension de proche en proche … N’est pas la seule: D. vasculaire, D. avec corps de Lewy, D. fronto-temporale, cortico-basale, de la MP ... Terminologie: mélange maladies et Sd cliniques

LES DÉMENCES définition neuropathologique La plus fréquente : MA Liée à des lésions : plaques séniles & dégénérescence neuro-fibrillaire Début par DNF hippocampique, puis extension de proche en proche N’est pas la seule: D. vasculaire, (macro, micro) D. avec corps de Lewy, D. fronto-temporale, cortico-basale, de la MP ... Terminologie: mélange maladies et Sd cliniques

Démence : Critères cliniques Diagnostic clinique: listes critères DSM IV-TR, NINCDS ADRDA NINDS AIREN; Lund & Manchester, Mc Keith et al (2005), DSM / MA Installation conjointe 1) trouble mnésique 2) autre trouble cognitif (langage, praxies, gnosies, jugement, fonctions exécutives) Ces déficits entraînent 1) perturbation activités de vie quotidienne, 2) déclin significatif Début progressif et déclin continu Non lié à une autre pathologie (liste) Critères MA, Pb est que autres maladies différentes, mais critères longtemps calqués dessus: épidémio fausse …

Méthodes diagnostiques Interrogatoire +++ 1) trouble mnésique (oubli à mesure, connaissances anciennes) 2) autres troubles Examen clinique Examen neuropsychologique (tests mémoire, langage, praxies, gnosies, raisonnement) Bilan complémentaire (biologie, imagerie : D. différentiel) D. différentiel : 1) ce qui n’est pas une démence (dépression, tumeur, hématome, confusion) et 2) les autres D.

L’évolution Perte progressive capacités cognitives Complications (troubles du comportement, crises convulsives / clonies, pathologies somatiques non reconnues / communication) Hospitalisations 25% /an; Survie 8 à 10 ans à 70 ans (2 ans si > 90 ans) DC par accident vasculaire, pneumopathie, cachexie

ET ENTRE LES DEUX ? Kral (1962) : oubli bénin / malin Échelles ordinales (1982) : GDS, CDR Crook (1986) : Age Associated Memory Impairment Flicker (1991) : Mild Cognitive Impairment ICD 10 (1992) : Mild Cognitive Impairment DSM IV (1994) : Age Related Cognitive Decline Ebly (1995) : Cognitively Impaired Non Demented

HISTOIRE NATURELLE DE LA MALADIE D ’ALZHEIMER CDR Plainte mnésique ? 0.5 1 2 3 MCI Phase préclinique Déficit cognitif objectivable DTA (DSM IV) Retentissement fonctionnel Années ? 3 - 5 ans 5-10 ans

Petersen RC, Smith GE, Waring SC, Ivnik RJ, Tangalos E, Kokmen E Petersen RC, Smith GE, Waring SC, Ivnik RJ, Tangalos E, Kokmen E. Mild cognitive impairment: Clinical characterization and outcome. Archives of Neurology, 1999;56:303-308.

Devenir du MCI % de sujets stables 1 2 3 4 5 6 7 ans 100 80 60 40 20 1 2 3 4 5 6 7 ans Petersen et coll., 1999

Évolution des idées Discussions sur critères neuropsycho, Multiplication des sous-catégories (amnésique, dysexécutif, multidomaine …) place des démences non-A ? Fréquence considérable des cas stables voire de régressions: instabilité des classifications dans le temps multiples définitions non superposables dans études en pop (matthews 2008)

Cognitively impaired not demented Canadian Health Aging study 2914 sujets âgés (en population) 38,8% déments; 31,6% normaux 29,5 % « CIND » 17 sous-catégories dont … 25% AAMI, 10% cérébro-vasc, 8% dépression, 7,5% vasc. générale, 6,6% autre psy, 5% alcool, 3% « drug abuse », 2% débilité, 2% « socio-culturel », 26% « autre »

Facteurs de risque Un seul facteur incontesté : l’âge Un seul facteur génétique retrouvé dans toutes les études : isoforme 4 de l’apolipoprotéine E Autres facteurs possibles à probables: sexe F, bas NC, pathologies vasculaires PAQUID: « les bourreaux du cœur » Nombreux facteurs controversés aluminium, traumatismes crâniens … F familiales < 1% cas Mutation des présénilines (PS1, PS2)

Possibles facteurs protecteurs Mode de vie, activités, haut NC (réserve) Consommation modérée d’alcool THS ménopause (œstrogènes neurotrophiques), Possible diminution risque, si ancien, > 10 ans, en absence fdr vasculaires Pas d’efficacité curative AINS, statines ? Facteurs nutritionnels ? Antioxydants (vit C, thé vert), AG poly-insaturés oméga–3 Régime méditerranéen (PAQUID, 3C) ? Activités après retraite protègent, mais pas retard au départ; THS très controversé, pas travaux récents, effets anti inflam, apoptose, synaptogénèse, toxicité amyloïde ?

Recommandations Conférence Canadienne Consensus 2006 MCI Interventions non pharmaco Activités cognitives: insuff preuves, Exercices physiques: idem, Régime méditerranéen: « vie saine » TTT Facteurs de risque vasculaires FdR à rechercher et « TTT optimal », particulièrement HTA, même systolique Pas indication anti-agrégant TTT pharmacologique direct Contre: AINS, oestrogènes, Vit E, EGB Insuffisance preuve: ICE PAQUID, 3C, Twin study, ….. Vie saine s’applique aussi à des activités cognitives et physiques …