LIEES AUX CATHETERS CENTRAUX DIAGNOSTIC et PREVENTION DES INFECTIONS LIEES AUX CATHETERS CENTRAUX AM Rogues Service d’Hygiène Hospitalière CHU de Bordeaux

Infections liées au cathéters centraux Procédure invasive fréquente CCLIN SO 2002 : 34 réanimations. 1885 patients inclus Cath central veineux : 53.3% des patients médiane 7 j taux d’Incidence : 5.8/1000 jours cathéter Cath central artériel : 32.4% des patients médiane 4 j taux d’Incidence : 5.6/1000 jours cathéter Gravité des infections. 3° cause d’IN en réanimation Soufir L., Infect Control Hosp Epidemiol 1999;396-401 RR Surmortalité Attribuable Globale 2.06 Ajustée sur facteurs pronostiques à l’admission 2.01 Ajustée sur facteurs pronostiques < J3 1.41 Ajustée sur facteurs pronostiques à J3 1.3

Infections liées aux cathéters centraux Définition Bactériémie liée au cathéter Bactériémie survenant dans les 48h encadrant le retrait du cathéter Hémoculture(s) positive(s) au même micro-organisme et culture positive du site d’insertion au même germe ou culture du cathéter > 1000 ufc/ml au même germe rapport concentration en microorganismes (ufc/ml) hémoculture quantitative central/périphérique>5 délai différentiel de positivité des hémocultures >2h 12° conférence de consensus en réanimation et médecine d’urgence Actualisation 2002

Infections liées aux cathéters centraux Définition En l’absence d’hémoculture positive au même micro-organisme Culture du cathéter >1000ufc/ml et Purulence de l’orifice d’entrée du cathéter ou un tunnelite infection locale ou Régression totale ou partielle des signes infectieux dans les 48h suivant l’ablation infection générale 12° conférence de consensus en réanimation et médecine d’urgence Actualisation 2002

Infections liées aux cathéters centraux Définition Problèmes de cette définition diagnostique bactériémie à SCN en l’absence de critère microbiologique incertitude de la définition d’infection locale ou générale Définitions épidémiologiques pour la surveillance Définitions dans un but de recherche

Infections liées aux cathéters centraux Prévention 100 Recommandations – CTIN, 1999 Réanis – 2° édition, 1999 Le cathétérisme veineux, Guide de bonnes pratiques – CCLIN Paris-Nord 2° édition Octobre 2001 Guidelines for preventing infections asociated with the insertion and maintenance of central venous catheters. Journal of Hospital Infection 2001, 47: S47-S67. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections – HICPAC/CDC August 2002 Actualisation 2002 de la 12° conférence de Consensus en réanimation et Médecine d’urgences : Infections liées aux cathéters veineux centraux en réanimation (1994)

Infections liées aux cathéters Mécanisme Voie Extraluminale Voie Endoluminale Voie Hématogène

Infections liées aux cathéters centraux Facteurs de risque Etat du patient age,gravité foyer infectieux,brûlure Flore cutanée Risque infectieux Utilisation Nombre de manipulations Type de solutés Cathéter durée, type, site anatomique, biomatériaux,conditions de pose

Choix de la voie d’abord Infections liées aux cathéters centraux Prévention : Facteurs de risque liés au site d’accès vasculaire Choix de la voie d’abord Territoire cave supérieur Sous-Clavière préférée à jugulaire interne Fémorale réservée à l’urgence Intérêt de la tunnelisation

La tunnélisation ? Timsit JF JAMA 1996;276:1416-20 KT jugulaires : 231 KT (114 non tunnelisés vs 117 tunnelisés) Tunnelisation = diminution - des infections liées au KT OR = 0.33 (0.13-0.83) - des bactériémies liées au KT OR = 0.23 (0.07-0.81) - des cultures significatives du KT (103 ufc/ml) OR = 0.62 (0.35-1.1) Timsit JF Ann intern Med 1999;130:729-35 336 KT fémoraux > 48h, patients de réanimation Pour 100 jrs-cathéters §: p=0.18

Choix de la voie d’abord Infections liées aux cathéters centraux Prévention : Facteurs de risque liés au site d’accès vasculaire Choix de la voie d’abord Sous-clavière préférée Sinon jugulaire interne tunnelisée Dernier lieu : Fémorale réservée à l’urgence et impossibilité autre voie, tunnelisation++ 12° conférence de consensus en réanimation et médecine d’urgence Actualisation 2002

Polyuréthane ou élastomère de silicone Infections liées aux cathéters centraux Prévention : Facteurs de risque liés au type de cathéter et au matériau Mono ou multilumière Polyuréthane ou élastomère de silicone Cathéters imprégnés d’antibiotique ou antiseptique ?

Les cathéters imprégnés ? Raad I Ann Intern Med 1997;127:267-74 cathéters triples lumières minocycline + rifampicine 266 cathéters : standard vs imprégné Maki DG Ann Intern Med 1997;27:257-66 chlorhexidine + sulfadiazine d’argent 403 cathéters : standard vs imprégné Marin G Crit Care Med 2000;28:3332-8 Méta analyse (11 études)

Les cathéters imprégnés ? Darouiche RO NEJM 1999;340:1-8 cathéters triples lumières minocycline + rifampicine vs chlorhexidine + Ag

Cathéters imprégnés de chlorhexidine/sulfadiazine argent Infections liées aux cathéters centraux Prévention : Facteurs de risque liés au matériau Cathéters imprégnés de chlorhexidine/sulfadiazine argent Non recommandés en première intention mais indication chez adulte si cathétérisme prévu >5 jours et si Persistance d’un taux élevé d’infection malgré le respect des règles de prévention Patient à haut risque d’infection (alimentation parentérale, neutropénie..) Emergence de résistance

Infections liées aux cathéters centraux Prévention : Facteurs de risque liés à la pose Désinfection chirurgicale des mains Masque,coiffe Gants et blouse stériles Large champ stérile 1 0.5 0.3 0.08 n=167 n=176 Raad, Infect Control Hosp Epidemiol 1994

Infections liées aux cathéters centraux Prévention : Facteurs de risque liés à la pose Désinfection cutanée Respecter les différents temps de l’antisepsie Proscrire rasage et dégraissage (acétone ou éther) Choix de l’antiseptique (ATS majeur) (Maki 1991 : chlorhex2%, Mimoz 1996: chlorhex-Benzalkonium/PVPI) PVPI alcoolique/Chlorhex alcoolique?

Stérile hermétiquement fixé et occlusif Infections liées aux cathéters centraux Prévention : Pansement du site d’insertion Stérile hermétiquement fixé et occlusif Incluant le point de ponction cutanée jusqu’au premier raccord Type gaze stérile ou transparent semi-perméable ? Préférer gaze si hémodialyse saignement suintement transpiration

Infections liées aux cathéters centraux Prévention : Pansement du site d’insertion Rythme optimal de réfection Gaze : au moins de 72 h Transparent : 5 à 7 j dès saignement, souillure ou décollement Pas de reco pour pansement ats Ne pas utiliser de pommade ats ou atb Pour la douche : protéger le cathéter avec un pansement imperméable

Infections liées aux cathéters centraux Prévention : Facteurs de risque liés à l’utilisation de la ligne veineuse Limiter la manipulation des connexions Manipulations aseptiques des connexions désinfecter le site d’injection avant utilisation hygiène des mains compresses imprégnées d’antiseptique Maintenir les connexions et rampes à distance de toute source de contamination : intérêt des protections? Maintenir le système clos : intérêt des dispositifs? Intérêt de l’héparinisation versus rinçage régulier au sérum physiologique??

Efficacité des filtres antimicrobiens non démontrée Infections liées aux cathéters centraux Prévention : Facteurs de risque liés à l’utilisation de la ligne veineuse Rythme de changement Sans toucher au premier prolongateur Ligne veineuse : 2 à 3 jours (CDC 96h) Tubulure dans les 24 h après perfusion d’un produit sanguin ou d’une émulsion lipidique Efficacité des filtres antimicrobiens non démontrée

Règles d’asepsie pour pose et préparation Infections liées aux cathéters centraux Prévention : Facteurs de risque liés à la perfusion Règles d’asepsie pour pose et préparation Préparation des solutions parentérales sous flux laminaire Terminer la perfusion dans les 24 h pour une émulsion lipidique dans les 4 h pour un produit sanguin dans les 6 à 12h pour le propofol

Pas de changement systématique des cathéters centraux Infections liées aux cathéters centraux Prévention : Changement du cathéter Pas de changement systématique des cathéters centraux Enlever tout cathéter inutile et si pus au point d’insertion Si changement sur guide respecter les mêmes mesures qu’à la pose Cook D Crit Care Med 1997;25:1417-24 : Méta analyse

Infections liées aux cathéters centraux Prévention : Intérêt des antibiotiques ? Rôle protecteur des antibiothérapies intraveineuses Antibioprophylaxie à la pose par glycopeptides inutile Mermel Ann Intern Med 2000;132:391-402 Verrou antibiotique préventif Carratala J AAC 1999;43:2200-04 Neutropénique avec cathéter non tunnelisé, multilumière Héparine (10U/ml) vs Héparine (10U/ml) + vancomycine 25 µg/ml Instillation de 2.5 ml, 1 h /2j

Intérêt des programmes d’éducation Eggiman P Lancet 2000; 355:1864-8 Infections liées aux cathéters centraux Politique générale de prévention Intérêt des programmes d’éducation Eggiman P Lancet 2000; 355:1864-8 1121 patients exposés à un cathéter central en moyenne 7j Réduction significative de 6.6 à 2.3 infections documentées/1000 jours cathéter de 9.2 à 3.3 infections du site/1000 jours cathéter Impact maintenu à 30 mois Sherertz R Ann interm Med 2000;132:641-8 Formation jeunes séniors : pose avec large champ stérile Utilisation Champ stérile : de 44 à 65% Diminution des infections : de 4.52 à 2.92/1000 jours cathéter en 18 mois

Infections liées aux cathéters centraux Conclusions Vers une définition consensuelle Prévention efficace Ce qui est toujours vrai : règles simples Limiter les indications et la durée de cathétérisme,Choix de la voie d’abord,Asepsie « chirurgicale » à la pose,Pansement stérile protégeant le site d’insertion, Limiter les manipulations de la ligne,Intérêt du personnel formé Ce qui est nouveau Indications précises de la tunnelisation et des cathéters imprégnés d’antiseptique

Infections liées aux cathéters centraux Conclusions Ce qui est en cours d’évaluation Choix du meilleur antiseptique et du meilleur pansement Rythme optimal de changement de la ligne et du pansement Nouveaux dispositifs manchon sous-cutané en dacron/polyester/collagène imprégné, pansement imprégné, protecteur de rampe, « système clos », « hub »contenant un antiseptique… efficacité à démontrer