DOULEUR THORACIQUE: URGENCE Angine instable: Non cardiaque A)Définitive B)Ad preuve contraire Atypique: Ne peut éliminer angine instable TRAITER INVESTIGUER (Sans traiter) RÉORIENTER TOUJOURS FORMULER UNE OPINION CLAIRE: CONDUITE DÉCOULE DIRECTEMENT ET AUTOMATIQUEMENT

EE Pronostic A: 5 P Amplitude:  2mm Précoce:  5 METS Persistant:  6min après arrêt effort Pente: horizontale ou descendante Pression: chute TA  10 mm Hg Pouls: ischémie à fréquence  120 Amplitude:  2mm Tachycardie ventriculaire à effort B:POINTAGE DUKE= DURÉE (min)-5x ST(mm)-4x INDEX ANGINEUX Index angineux: 0(pas de douleur) 1(douleur angineuse) 2 (EE cessé à cause de douleur angineuse) NIVEAU RISQUE % PATIENTS % SURVIE 4 ANS MORT. ANNUEL.% (POINTAGE DUKE) BAS:  +5 62 99 0.25 MOYEN: +4 à -9 34 95 1.25 ÉLEVÉ:  - 10 4 79 5.0

MIBI - THALLIUM MIBI Diagnostic MIBI Pronostique (Effort - Persantin) (Sensibilité: ~80% Spécificité: ~92%) EE Non interprétable: Modification “ ST-T ” de base ( Bloc branche, HVG, Digoxin, Préexcitation, Etc...) EE Non faisable: ACV, MPOC, Myopathie, Neuropathie... EE Non fiable: Haute probabilité faux (+) ou (-) Localisation : Territoire pour revascularisation (Patients exceptionnels: non indiqué de routine) MIBI Pronostique Captation pulmonaire   2 territoires Dilatation réversible VG ECHO EFFORT: SENSIBILITÉ 40% - SPÉCIFICITÉ 84% HOLTER CORONAROGRAPHIE

DOULEUR ATYPIQUE ÉTAPE (1) ÉTAPE(2) ÉTAPE (3) INVESTIGUER DOULEUR THORACIQUE ATYPIQUE: APPROCHE DÉCISIONNELLE DOULEUR ATYPIQUE “Ne peut affirmer ni infirmer angine instable” ANGINE INSTABLE NON CARDIAQUE INVESTIGUER (Sans traiter) ÉTAPE (1) ECG PER DRS ET SERIÉS CK - TROPO: STAT ET SERIÉS AI NC ÉTAPE(2) EE DIAGNOSTIQUE ( MIBI?) AI NC ÉTAPE (3) MIBI – CORONARO?

ANGINE INSTABLE TRAITER: DÉFINITIVE AD PREUVE CONTRAIRE DOULEUR THORACIQUE URGENCE: ANGINE INSTABLE ANGINE INSTABLE DOULEUR ATYPIQUE NON CARDIAQUE DÉFINITIVE AD PREUVE CONTRAIRE TRAITER: MODULÉ SUR NIVEAU DE RISQUE (ÉLEVÉ – MODÉRÉ – FAIBLE)

Risque MORTALITÉ ou IM à 30 JOURS CRITÈRES DE DÉTERMIANTION DU GROUPE DE RISQUE: Risque MORTALITÉ ou IM à 30 JOURS RISQUE ÉLEVÉ: 8 À 20% DRS repos - persistante, >20 minutes Crescendo < 48 hrs ECG: ST > 0.5 mm TV, BBG DOSAGE MARQUEURS (+) ISCHÉMIE RÉCIDIVANTE INFARCTUS  4 SEMAINES HYPOTENSION DÉCOMPENSATION CARD. RISQUE MODÉRÉ: 3 À 8% DRS repos - soulagée, >20 minutes Inversion ondeT >2MM 3 -5 dérivations, onde Q TROPO FAIBLEMENT + PAC OU PTCA RÉCENT PATIENT À RISQUE: ÂGE >70 – DIABÈTE PAC - MCAS - MVAS RISQUE FAIBLE:  2% ANGOR : DE NOVO CRESCENDO COURT REPOS ECG NORMAL: SANS CHANGEMENT CHOIX DU TRAITEMENT: FONCTION DU GROUPE DE RISQUE

ÉVALUATION RISQUE TIMI: pronostic Échelle de 0 à 7 points 1) 65 ans (ou plus) 2) ASA au cours des 7 derniers jours 3) Sténose coronarienne > 50% 4) 3 facteurs de risque (ou plus) DIABÉTE, Tabagisme, HTA Histoire familiale +, Dyslipidémie 5) Symtômes angineux sévères: 2 douleurs depuis 24 hrs (ou plus) 6) Changement ST-T 7) Augmentation marqueurs (CK-Tropo) IM / Décès 30 jours: 0/1 = 4,7 % 2 = 8,3 % 3 = 13,2 % 4 = 19,9 % 5 = 26,2 % 6/7 = 40,9 %

SCA: TRAITEMENT RISQUE ÉLEVÉ (8 À20%) MÉDICAL: AAS + ANTI-ISCHÉMIQUES + HBPM/HNF (ESSENCE –TIMI 11b - FRISC) + CLOPIDOGREL (CURE - CREDO) + INHIBITEURS GP IIb/IIIa (PRISM+, PURSUIT) REVASCULARISATION: PRÉCOCE (TACTIC): risque très élevé OU FONCTION ISCHÉMIE RÉSIDUELLE (spontanée – provoquée)

SCA: TRAITEMENT RISQUE MODÉRÉ ( 3À8% ) MÉDICAL: AAS + ANTI-ISCHÉMIQUES + HBPM/HNF + CLOPIDOGREL (?) REVASCULARISATION: FONCTION ISCHÉMIE RÉSIDUELLE -SPONTANÉE: DOULOUREUSE - SILENCIEUSE -PROVOQUÉE: EE MAUVAIS PRONOSTIQUE RISQUE FAIBLE ( 2% ) MÉDICAL: AAS + ANTI-ISCHÉMIQUES PAS D’HÉPARINE OBSERVATION 8 HRS: (ECG + TROPO. CONTRÔLE) REVASCULARISATION: FONCTION ISCHÉMIE RÉSIDUELLE -SPONTANÉE: Douloureuse - Silencieuse -PROVOQUÉE: EE mauvais pronostic

DOSAGES DES RX AAS : 160 à 325 mg po die Clopidogrel : 300 mg po, puis 75 mg po die HNF : 60-70 U/kg bolus iv (max 5000 U) + perfusion iv 12-15 U/kg/min (max 1000 U/h) pour PTT de 50 à 70 GP IIb/IIIa : Tirofiban* : 0,4 micro gm /kg/min iv x 30 min, (bolus) 0.1 micro gm /kg/min (perfusion) Eptifibatide* : 180 micro gm / kg iv (max 22.6 mg) (bolus) 2 micro gm /kg/min iv (perfusion) HBPM : Énoxaparine* : 1 mg/kg sc q 12 h (max de 100 mg) (± précédé d’un bolus de 30 mg iv) Daltéparine* : 120 UI/kg sc q 12 h (max 10 000 UI) * Éviter ou ajuster à la baisse si ClCr < 0.5 ml/sec.

RÉSUMÉ APPROCHE DRS à URGENCE ANGINE INSTABLE: TRAITER MÉDICAL β BLOQUANTS - BCC NITRATES AAS - CLOPIDOGREL HBPM / HNF INHIBITEURS GP IIb\IIIa IECA EE pronostique REVASCULARISATION PRÉCOCE: (très haut risque) OU FONCTION ISHÉMIE RÉSIDUELLE (Initial ou Stratification) DRS ATYPIQUE: OBJECTIVER 1 ÉTAPE: ECG per DRS, SÉRIÉS CK, TROPO SÉRIÉS 2 ÉTAPE: EE DIAGNOSTIQUE (MIBI?) 3 ÉTAPE: CORONARO? NON ❤ RÉORIENTER (PROBLÈME SPÉCIFIQUE)