MODULE 10 ANNEE 2005 2006

1- Que recherchez-vous à l’examen clinique ? Mr P.P âgé de 67 ans est adressé aux urgences avec une lettre de son médecin traitant :  «  AEG depuis 6 semaines. Il a comme antécédents une HTA, DNID. Cliniquement, il existe un œdème du cou et de la face maximal le matin avec une dyspnée. La TA est à 17/8. Sur le plan biologique, syndrôme inflammatoire avec VS à 67 et CRP à 90. Son traitement : LOGIMAX®, STAGID®, XYZALL®. » A votre interrogatoire, vous apprenez qu’il a fumé 1 paquet par jour pendant 40 ans, il était agriculteur, pas de contact avec l’amiante. Il présente un amaigrissement, une anorexie et une asthénie depuis 6 semaines. Sur le plan respiratoire, il présente une dyspnée lors de la marche à plat à son rythme au bout de 500 mètres s’aggravant depuis 15 jours et a quelques crachats hémoptoïques depuis 3 semaines. 1-      Que recherchez-vous à l’examen clinique ?

Syndrome cave supérieur : œdème cervical en pèlerine       circulation veineuse collatérale thoracique

2- Quel(les) sont vo(s) hypothèses diagnostiques ? Il a un syndrôme cave supérieur. L’auscultation cardiaque retrouve des BDC réguliers, pas de signe d’insuffisance cardiaque droite ou gauche, pas de signes de phlébite. L’auscultation pulmonaire retrouve une diminution du murmure vésiculaire en base gauche et des ronchi bilatéraux. Il se plaint de douleurs du rachis lombaire. Il n’existe pas de signe de localisation neurologique. L’abdomen est souple indolore sans masse palpable. 2-      Quel(les) sont vo(s) hypothèses diagnostiques ?

3- Quel bilan réalisez-vous ? Cancer pulmonaire lobaire inférieure gauche avec compression de la veine cave supérieure, métastases osseuses 3-      Quel bilan réalisez-vous ? .

Biologique :       NFS : 9000 GB, Hb 12,9 g/dl, plaquettes 224000/mm³, CRP à 131 mg/l. Coagulation, ionogramme, bilan hépatique normaux ainsi que le bilan rénal.       GDS  AA : PCO2 : 37 mmHg, pH : 7,45, HCO3 : 26,9 mmol/l, PO2 : 70 mmHg, SaO2 95,4%. ECG : RRS, BBD Radiographie thoracique face et profil :      Atélectasie lobaire inférieure gauche

Radiographie thoracique Atélectasie lobaire inférieure gauche

4- Quel(s) examen(s) manque(nt) à votre bilan ? Scanner thoraco-abdominal et cérébral :        Thorax : coulée ganglio-tumorale du médiastin comprimant la veine cave supérieure, tumeur lobaire inférieure gauche        Abdominal : foie: métastases hépatiques, métastase surrénalienne gauche        Cérébral : métastase cérébrale 4- Quel(s) examen(s) manque(nt) à votre bilan ?

Cancer pulmonaire lobaire inférieur gauche

Veine cave suoérieure comprimée Artère pulmonaire Branche artère pulmonaire droite comprimée Crosse veine azygos

Métastases hépatiques

Métastases surrénalienne gauche

5- Quel geste doit être effectué en urgence ?       La fibroscopie bronchique : tumeur du tronc souche gaucheobstruant 0 40 % l’entrée et muqueuse infiltrée lobaire supérieure et inférieure gauche. Les biopsies sont réalisées et il s’agit d’un carcinome pulmonaire épidermoïde bien différencié.       Scintigraphie osseuse : Fixations L4 et arc postérieur costal droit.       5- Quel geste doit être effectué en urgence ?

Scintigraphie osseuse Hyperfixation L4 Hyperfixation arc postérieur costal droit Face antérieure Face postérieure

Traitement de son syndrôme cave supérieur :       par pose d’un stent en radiologie interventionnelle   Anticoagulation efficace et corticothérapie 6- Quel stade de la classification TNM le classez-vous ? et quel traitement lui proposez-vous ?

Stade IV car métastatique au niveau cérébral, surrénalien et osseux       Chimiothérapie seule à base de sels de platine avec échographie préalable (nécessité d’hyperhydratation avec CISPLATINE ® du fait de sa toxicité rénale)       Traitement symptomatique de ses douleurs par antalgiques de paliers III et cures mensuelles de biphosphonates en IV (AREDIA®).

Le patient sort sous FRAXODI®, INSULINE®, CORTANCYL®, SKENAN® 40 mg matin et soir et SEVREDOL® 10 mg toutes les 4 heures. 7- Quel traitement associé aux morphiniques devez-vous introduire de façon systématique ?

Laxatifs 8- Comment prescrivez-vous le traitement antalgique et comment l’adaptez-vous ?

traitement de niveau 3 d’emblée car métastases osseuses -titrage avec morphinique d’action immédiate (SEVREDOL® 10 mg toutes les 4 heures) Si la douleur n’est pas calmée par SEVREDOL® 10 mg : augmenter pour avoir 20 mg toutes les 4 heures. Si douleur soulagée (patient réclame au-delà de 4 heures) : calculer la dose totale délivrée sur 24 heures et prescrire morphiniques de longue durée d’action type SKENAN® qui agit sur 12 heures donc prescription matin et soir. ü      Possibilité de donner interdose de SEVREDOL® toutes les 4 heures (qui correspondront entre 1/10ème ou 1/6ème de la dose totale des 24 h) et à réévaluer pour calculer la dose fixe de SKENAN® Augmenter de 50% la dose totale de 24 h (ex douleur sous SKENAN® 60 mg matin et soir, augmentation de 50% soit 60mg soit matin 60+30=75mg matin et soir ou à répartir en fonction de l’horaire de l’accès douloureux).

9- Que lui proposez-vous ? Les douleurs lombaires persistent malgré la majoration de son traitement antalgique. 9- Que lui proposez-vous ?

Radiothérapie lombaire à visée antalgique