L’AIR EN MILIEU HOSPITALIER Introduction Le risque de transmission des micro-organismes à partir de l’environnement doit être pris en compte, car il peut représenter un vecteur dans le développement et la transmission des micro-organismes.

Introduction (1/2) La maîtrise de cette contamination est liée, notamment à l’architecture, à l’organisation et à leur entretien. Une architecture adaptée va aider au respect des règles d’hygiène. Celle-ci est composée de pièces ou de zones. L’air est un des vecteurs de germes pathogènes responsables des infections et notamment des ISO (infection du site opératoire).

Introduction (2/2) La contamination d’origine aérienne joue un rôle pathogénique important dans la chirurgie dite aseptique et plus particulièrement dans la chirurgie orthopédique. En adoptant des mesures architecturales et techniques concernant la ventilation, la quantité de germes présents au niveau du champ opératoire peut être réduite de manière très importante. (ex : utilisation de filtres appropriés et de ventilation à flux laminaires verticaux).

Qu’est-ce qu’une bonne qualité de l’air ? « Une bonne qualité de l’air intérieur dans un établissement de santé est définie comme celle qui n’occasionne pas de problèmes de santé chez toute personne qui y séjourne, notamment les patients, ainsi que les intervenants et le personnel. » (Guide de la qualité de l’air intérieur dans les établissements de la santé et des services sociaux, Corporation d’Hébergement du Québec, 2005)

La qualité de l’air Elle est directement liée à : L’occupation humaine des locaux L’organisation architecturale Aux comportements des personnels La qualité de l’installation de traitement d’air et de sa maintenance.

L’origine de l’aérocontamination Emission particulaire produite par l’être humain (ex:squames cutanés) Particules textiles (coton+++) Particules d’origine végétale (ex:pollens) Particules d’origine minérale (ex:poussière)

Taille des particules 99.9% des particules ont une taille inférieure à 1µm. Bactérie Spore d’aspergillus Gouttelettes de Pflügge Particules de textiles Squames cutanés

Quels sont les problèmes de santé liés à l’air ? Les problèmes de santé non spécifiques reliés aux bâtiments Les problèmes de santé en lien avec une contamination fongique Les maladies causées par une exposition à l’amiante Les aggravations de certaines maladies chroniques causées par des niveaux de chaleur élevés dans des chambres non climatisées en période de canicule Les problèmes de santé causés par une exposition à certains contaminants précis (produits chimiques de laboratoires, gaz anesthésiants, fumée de tabac, parfums…) Les infections nosocomiales environnementales liées à l’air (aspergillose, légionellose).

Comment améliorer la qualité de l’air ?

Identifier la source de contamination Humidité Moisissures Odeur forte de produits chimiques Radioactivité (zone à risque de radon) Tabac

Les actions Aérer Ventiler Agir sur les sources de pollution

Aérer Aérer 10 minutes par jour hiver comme été, en ouvrant les fenêtres permet de : renouveler l’air intérieur, réduire la concentration des polluants dans les locaux.

Ventiler La ventilation permet de renouveler l’air en assurant une circulation générale et permanente. Elle peut être : naturelle : l’air circule dans le logement par des entrées d’air « neuf » et des sorties d’air «pollué» (bouches et grilles d’aération) mécanique : la VMC (ventilation mécanique contrôlée) est un système électrique de renouvellement automatique et continu de l’air.

Un environnement microbien maîtrisé Un local « propre » restera propre si : Les surfaces sont propres, donc nettoyées L’air est propre, donc filtré ou ventilé L’activité est non contaminante, donc réfléchie.

Définition des zones à risques de bio contamination Elles sont au nombre de 4 : Zone 1 : risques faibles ou négligeables. Pas de malades, exigences d’hygiène à rapprocher de celles d’une simple collectivité. Zone 2 : risques modérés. Secteurs de malade non infectieux ou non hautement infectieux. Zone 3 : hauts risques. Eviter la propagation des germes pour des patients fragiles, ou plus souvent porteurs de micro-organismes pathogènes. Zone 4 : très hauts risques Ultra propreté en évitant l’apport de germes extérieurs.

Définition des zones à risques C’est un lieu, géographiquement défini et délimité, dans lequel les sujets (ou les produits) sont particulièrement vulnérables aux micro-organismes ou particules viables. Cette définition s’applique autant à une salle entière qu’à un micro-environnement (ex : couveuse)

Les zones à risques La classification de l’établissement en différentes zones à risques est définie par le CLIN. Il devra prendre en compte les facteurs liés au patient : Age Maladie sous-jacente immunodéprimé

Les zones à risques Sera également pris en compte, le type d’activités pratiquées : Manœuvres invasives Interventions chirurgicales Transplantations Traitements immunosuppresseurs ou ATB à large spectre.

Exemple de classement des locaux Zone 1 Zone 2 Zone 3 Zone 4 Risques minimes Risques moyens Risques sévères Très hauts risques Halls Bureaux Services administratifs Services techniques Maison de retraite Résidence pour personnes âgées Circulations Ascenseurs Escaliers Salle d’attente Cs externes Salle de rééducation Maternité Moyen et long séjour Psychiatrie Stérilisation (lavage) Pharmacie Blanchisserie Pédiatrie Soins intensifs Réanimation Urgences Salles d’accouchement Secteurs d’hospitalisation Court séjour Laboratoire Radiologie Hémodialyse Exploration fonctionnelle Stérilisation (côté propre) Toilettes cuisine Néonatologie Bloc opératoire Service de greffe Service de brûlés Imagerie médicale interventionnelle Oncologie Onco-hématologie Chimiothérapie immunodéprimés

Les principes de conception lors d’une installation de traitement de l’air Mettre le local en surpression ou en dépression selon le résultat attendu, le type de pièce et l’activité. Définir le niveau de filtration de l’air Limiter l’émission de particules Définir le taux de renouvellement d’air Maîtriser les flux d’air Définir un protocole d’entretien et de traçabilité dans un carnet sanitaire.

Les objectifs lors de la conception sont : Maîtriser la contamination aéroportée d’une salle ou d’une zone (propreté particulaire et microbiologique). Pression / filtration / régime de distribution (flux d’air unidirectionnel et non unidirectionnel) Renouvellement / recyclage Contribuer au confort des individus (personnel, patient). Température / hygrométrie (humidité relative) / pollution spécifique.

Les outils de la prévention La surpression La filtration La discipline des équipes Le taux renouvellement La maîtrise des flux d’air : flux turbulent, plafond soufflant flux unidirectionnel (laminaire)

La surpression Les salles propres sont en surpression par rapport aux salles annexes de façon à obtenir une cascade de surpression des salles propres vers l’extérieur.

La surpression La valeur de la surpression est mesurée en DécaPascals ou en mm d’eau. Elle est obtenue par un apport continu d’air neuf dans un local étanche. Elle est maintenue par un sas d’accès On crée une surpression dans un local dans le but de protéger de la contamination des autres locaux, puisque le sens de la fuite d’air est alors orienté vers l’extérieur du local

La surpression : la fonction du sas Doit séparer les zones à hauts risques des zones moins exigentes. Elle est assurée de façon optimale lorsqu’on empêche l’ouverture simultanée des portes d’entrée et de sortie par un dispositif approprié tel que les portes automatiques à verrouillage réciproque (ex : bloc opératoire)

Le fonctionnement Les zones protégées doivent être maintenue en permanence en surpression. Ces zones doivent faire l’objet de contrôles quotidiens par des manomètres témoins installés, en général, à l’entrée de la salle.

La surpression : les causes des éventuelles perturbations Pas de ventilation Pas de gradient de pression Filtres colmatés

La filtration Elle a pour but d’empêcher l’introduction d’agents polluants par la mise en place de filtres. Dans les Ventilations Mécaniques Contrôlées, des filtres peuvent exister au niveau des bouches d’extraction et des bouches d’insufflation.

La filtration L’air est pré-filtré pour éliminer les particules visibles Le filtre terminal retient 99,99 % des particules > à 0,3 µm Cependant, l’air est à nouveau contaminé par l’activité, qui dégrade la qualité de l’air Il faudra donc éliminer les particules et micro-organismes créés par l’activité par un phénomène de renouvellement d’air ou de brassage.

La filtration Le choix des filtres s’effectue en fonction du résultat de propreté désirée. Les filtres fonctionnent en 2 étapes : Dégrossissage de l’air extérieur (G = filtre grossier et F = filtre fin) Protection du process (filtres HEPA = filtre terminal) Des manomètres doivent indiquer en permanence le degré d’encrassement des filtres. Tout remplacement de filtres doivent être tracé dans un cahier sanitaire archivé aux services techniques.

Le renouvellement d’air C’est l’apport d’air neuf et l’extraction d’air « souillé ». Plus le renouvellement d’air est important, plus l’épuration est importante. L’air filtré remplace progressivement l’air contaminé. Le renouvellement d’air peut varier de 6 volumes/h à 500 volumes/h.

Le renouvellement d’air Le renouvellemnt d’air sera différent en fonction du type de zone : Classe ISO 8 (zone à risques 2) : 15 à 20 vol/h = risque modéré de biocontamination Classe ISO 7 (zone à risque 3) : 25 à 40 vol/h = hauts risques de bioncontamination Classe ISO 5 (zone à risques 4) : 200 à 600 vol/h = très hauts risques de biocontamination.

La maîtrise des flux d’air Les particules suivent les mouvements de l’air. L’air est très propre au sortir des filtres (bouches de soufflage) Les bouches de reprise sont les endroits les plus contaminés (bouches d’extraction).

Mode diffusion de l’air Flux turbulent : le plus souvent dans les locaux standard (réanimations, salle de radiologie interventionnelle…). Flux unidirectionnel (plafonds soufflants, flux laminaires) : uniquement dans des secteurs à atmosphère contrôlée (salle d’opération, secteurs d’hématologie…). Plafond à basse vitesse : localisé sur des zones à hauts risques dans un local donné, dans les zones à risques 3.

Le flux turbulent 1 ou plusieurs caissons comprenant un diffuseur et un filtre par salle. Cette technique est suffisante pour le traitement des zones à risques 1 et 2, mais est insuffisante pour le reste. Flux turbulent : 15 à 20 cycles horaire Avantage : implantation facile Inconvénients : turbulences, bruit.

Plafond soufflant à flux unidirectionnel Dit auparavant « flux laminaire » C’est la technique la plus efficace Technique réservée aux locaux abritant des patients placés dans des situations à très hauts risques. En salle d’opération, laboratoire, pharmacie…

Plafond soufflant à flux unidirectionnel Le flux est dit « laminaire » si les filets sont : Rectilignes Parallèles De même direction De même sens De même vitesse Ce système permet un soufflage préférentiel au-dessus de la zone opératoire.

Plafond soufflant à flux unidirectionnel Il s’agit d’un plafond équipé de filtres de très haute efficacité qui libère un flux d’air avec une vitesse uniforme dont la valeur est comprise entre 0.25 et 0.40 m/sec Le débit d’air assure dans la salle un taux de renouvellement > à 50 vol/h Les 2 caractéristiques vitesse et débit permettent l’obtention d’un flux unidirectionnel.

flux laminaire horizontal en salle d’opération Avantages : installation possible quels que soit les locaux, compatible avec tous types de chirurgie. Inconvénients : immobilisation d’une ou 2 parois, déplacements difficiles, disposition sévère de l’anesthésiste, turbulences derrière les corps en déplacement.

flux laminaire vertical en salle d’opération Avantages : liberté d’évolution de l’équipe opératoire, pas de disposition particulière de l’équipe, installation quels que soient les locaux mais attention à la hauteur du plafond Inconvénients : éclairage particulier, tenues imperméables indispensables, déssèchement des plaies.

Plafond soufflant à flux non unidirectionnel Il s’agit d’un plafond qui libère le flux d’air soit au travers de filtres terminaux soit de dispositifs tels que : grilles, films ou toiles. La vitesse d’air au sortir du plafond est en général < à 0.20 m/sec, ce qui ne lui confère pas la laminarité.

Plafond à basse vitesse Prises en charge et interventions à hauts risques infectieux : bloc opératoire, réanimation, soins intensifs, néonatologie, hémodialyse, chimiothérapie. Ici, c’est le taux de renouvellement d’air qui est primordial. La situation est différente entre une salle vide et une salle en activité.

Le choix d’un système selon la zone à risques Zone 1 et 2 : flux turbulent Zone 3 : plafond soufflant à basse vitesse Zone 4 : flux unidirectionnel

En conclusion La qualité de l’air est assurée par des bouches de soufflage en air turbulent ou par des flux laminaires. Au repos, la qualité de l’air dépend : de la pression relative, du degré de filtration, de l’utilisation des sas et du nettoyage. En activité, la qualité de l’air dépend : du taux de renouvellement, de la maîtrise des flux et du comportement du personnel. Enfin, Importance de la surveillance environnementale par des prélèvements d’air : contrôles particulaires et contrôle aérobiocontamination.