L’Ascite

ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DEVANT UNE ASCITE

réalisée par Mlle sana ABOUZAHIR Chef de service : Mme Houria OUAZZANI Service de Médecine B Année universitaire 2006-2007

Qu’est ce que l’ascite ? *L’ascite est définie comme un épanchement liquidien intra péritonéal. *Elle est détectable cliniquement lorsque son volume atteint 2,5 litres environ. *Les hémopéritoines et les cholépéritoines étant exclus.

Comment fait-on le diagnostic positif de l’ascite ? Ascite libre de moyenne ou grande abondance : 1/Signes fonctionnels: -Ascite souvent précédée de douleur et de météorisme abdominal. -Augmentation progressive du volume de l'abdomen. - Prise de poids parfois considérable. -Sensation de plénitude, ballonnements.

Comment fait-on le diagnostic positif de l’ascite ? Signes associés: -Anorexie contrastant avec la prise pondérale -Dyspnée (si ascite abondante ou épanchement pleural associé) -Œdèmes des membres inf. - D’autres signes peuvent être retrouvés en fonction de l’étiologie Comment fait-on le diagnostic positif de l’ascite ?

Comment fait-on le diagnostic positif de l’ascite ? 2/signes physiques: *inspection : distension de l'abdomen avec peau tendue et lisse, ombilic déplissé, éventuel aspect étalé en "batracien" de l'abdomen en décubitus dorsal, enfin parfois extériorisation d'une hernie ombilicale ou inguinale qui amène à découvrir l'ascite.

Comment fait-on le diagnostic positif de l’ascite ? Percussion : sur le malade en décubitus dorsal elle révèle une matité déclive des flancs et de l'hypogastre, à limite supérieure concave vers le haut, surmontée d'un tympanisme péri-ombilical. La matité se déplace vers le flanc déclive en décubitus latéral : c'est donc une matité déclive et mobile.

Comment fait-on le diagnostic positif de l’ascite ?   Palpation :foie et rate sont habituellement difficiles à palper à travers l'épanchement. On recherche : -  un signe du flot. : Transmission abdominale liquidienne d’une onde de propagation créée par chiquenaude sur le flanc opposé -  un signe du glaçon : en cas d'hépatomégalie ou de splénomégalie, la dépression d'un geste sec de la paroi refoule l'organe, et sa remontée dans le liquide provoque un choc en retour perçu par les doigts de l'examinateur.

Comment fait-on le diagnostic positif de l’ascite ? Les touchers pelviens : -Toucher rectal : le cul de sac de Douglas est rénitent et bombe sous l’effet de la pression liquidienne abdominale. -Toucher vaginal : l’utérus est anormalement mobile et les culs de sac sont rénitents

Cas particuliers : Dans le cas ou l’ascite est de grande abondance ,l’abdomen est distendu, peau tendue ‘amincie et l’ombilic est éversé. a la palpation , le foie et la rate ne sont pas palpable et à la percussion l’abdomen est mat dans sa totalité. Si l’ascite est de faible abondance , seule la percussion permet de suspecter son existence en trouvant une matité mobile et déclive au niveau des flancs sur un malade en décubitus latéral.

Comment fait-on le diagnostic positif de l’ascite ? 3/Imagerie: - ASP : grisaille diffuse atténuant le contraste aérique des anses grêles habituellement distendues. - Echographie abdominale : surtout utile en cas d'épanchement de faible abondance, montrant alors des images hypoéchogènes et permet de guider la ponction ainsi que la recherche d’autres signes pour orienter l’étiologie. -Radiographie du poumon : peut trouver un épanchement pleural associé

Comment fait-on le diagnostic positif de l’ascite ? 4/La ponction exploratrice Technique : nécessite une asepsie rigoureuse. L'aiguille est introduire au niveau du 1/3 externe de la ligne reliant l'ombilic à l'épine iliaque antérosupérieure gauche, après désinfection large de la paroi abdominale. N'est pas contre-indiquée en cas de trouble de la coagulation.

Comment fait-on le diagnostic positif de l’ascite ? Aspect macroscopique : liquide jaune citron, fluide, ne coagulant pas, peut être trouble en cas d'infection ou hémorragique en cas d'origine néoplasique ou chyleux en cas de compression du système lymphatique.

Étude biochimique : taux de protides < 25 g/l en cas de transsudat ou > 25 g/l en cas d'exsudat. La teneur en lipides, surtout en triglycérides permet de distinguer les ascites chyliformes (triglycérides < 1 g/l) des ascites chyleuses. L'augmentation du taux des amylases est en faveur d'une origine pancréatique.

Étude cytologique : < 200 éléments/mm3 dont moins de 10 % de polynucléaires neutrophiles si non infectée. Recherche de cellules néoplasiques . Bactériologie : ensemencement systématique sur milieu aéro-anaérobie et surtout milieu de Löwenstein.

Diagnostic différentiel: Globe vésical : matité hypogastrique à limite supérieure concave vers le bas et non mobile. Kyste de l'ovaire : mise en évidence par les touchers pelviens ou l'échographie abdominale. Volumineux fibrome utérin, kyste du mésentère.

Diagnostic étiologique Repose sur 3 éléments essentiels : *Un interrogatoire minutieux à la recherche des ATCD bien précis. *Un examen clinique *L’étude de la ponction exploratrice d’ascite

Antécédents : - poussée d'ascite antérieure régressive, très en faveur d'une hépatopathie chronique ; - éthylisme. - hépatite virale. - tuberculose. - douleurs abdominales et vomissements par occlusion : évocateurs d'ascite par carcinose péritonéale - Insuffisance rénale - Insuffisance cardiaque - Signes de malabsorption - Altération de l’état général - Traitement chirurgical d’un néoplasme

Examen clinique Recherche d’une HTTP Insuffisance hépatocellulaire Insuffisance cardiaque, rénale - orientation œdèmes des membres inf : *blanc,mou,indolore,godet(+) hépatique ,rénal ou carentiel *roube,cyanique,douleureux ,godet(-) cardiaque

Etude de la ponction :

A/Ascite cirrhotique : La cirrhose est la cause la plus fréquente de l’ascite. L’ascite est un signe de décompensation de la cirrhose L’ascite complique la cirrhose lorsque deux conditions sont réunies : une hypertension portale et une rétention hydrosodée. Les principales complications sont les infections spontanées du liquide d’ascite. L’infection survient chez des 10% cirrhotiques ascitiques.

A/Ascite cirrhotique : *L’ascite est associée à: -un foie dur a bord inf. tranchant. -La présence des signes d’IHC + sx d’HTP. -Des œdèmes des MI mous , indolores prenant le godet. -L’infection du liquide d’ascite doit être évoquée en présence d’un fièvre , de douleurs abdominales, de diarrhée , ou d’une aggravation inexpliquée de l’insuffisance hépatique (encéphalopathie ).

B/ASCITE D’ORIGINE CARDIAQUE: *Le diagnostic est évoqué sur l’existence D’hépatalgies spontanés ou déclenchés par l’effort , d’une turgescence des veines jugulaires , d’un reflux hépato jugulaire et d’une hépatomégalie douloureuse (ferme et dure ). *Les cardiopathies en cause: péricardite chronique constrictive et valvuloplastie (surtt tricuspidienne)

C/L’ASCITE NEOPLASIQUE : Les principales causes sont: *cancers digestifs *les tumeurs ovariennes *les tumeurs hépatiques *L’origine tumorale est suspectée devant une ascite isolée sans signes d’HTTP ou d’IHC ,sans œdèmes des MI (sauf en cas de la compression de la VCI).

D/ASCITE TUBERCULEUSE: Il existe svt un contexte épidémiologique particulier. Signes associés : fièvre , amaigrissement, Des douleurs abdominales, un syndrome inflammatoire. la laparoscopie permet le diagnostic en révélant des granulations blanchâtres au niveau du péritoine .

Traitement *Traitement de l’ascite cirrhotique : Règles hygiéno-diététiques Règles hygiéno-diététiques : repos au lit, régime désodé (500 mg/24 H)

Traitement Diurétiques Diurétiques : spironolactones (ALDACTONE) à la dose de 75 à 300 mg/24 H en augmentant progressivement la dose en fonction de la diurèse. Ou furosémide (LASILIX) habituellement utilisé en 2ème intention en cas de résistance aux spironolactones et en associant éventuellement les deux ; la posologie est de 20 à 80 mg/24 H en ajoutant du potassium (3 à 15 g/24 H).

Les contre-indications des diurétiques sont : l'insuffisance rénale, l'encéphalopathie hépatique, l'hémorragie digestive récente, l'infection du liquide d'ascite, l'hyponatrémie < 130 mmol/l. La surveillance du traitement diurétique doit être clinique (diurèse, TA, pouls, périmètre abdominal et poids) et biologique (ionogramme 2 fois/semaine avec en particulier dosage du sodium, du potassium et de la créatinine). Le traitement est ensuite poursuivi en ambulatoire avec le régime désodé, les spironolactones et la surveillance en particulier du ionogramme sanguin 2 fois/semaine.

Traitement Ponctions d'ascite évacuatrices Ponctions d'ascite évacuatrices en mesurant la diurèse quotidienne, le poids et le périmètre abdominal compensé par des perfusion de macromolécules ou d’albumine (1 flacon pour deux litres évacués au delà de 5 litres).

Résumé L’ascite est définit par la présence de liquide sérofibrineux dans la cavité péritonéale. Elle est détectable cliniquement lorsque son volume atteint 2,5 litres environ. Elle est fréquemment associée à un œdème des membres inférieurs. Ses principales causes sont la cirrhose mais il ne faut pas oublier la carcinose péritonéale (cancer de l’ovaire et tumeurs digestives), et la tuberculose péritonéale. .

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