Chirurgie Digestive (hors cancer)

PLAN Généralités Prise en charge des patients Bilan des patients accueil en hospitalisation réglée / en urgence l’intervention chirurgicale soins post-opératoires Les pathologies en chirurgie digestive (hors cancer)

Pathologie pariétale Hernies ombilicale spiegel inguinale crurale Eventration Eviscération

Pathologie sus-mésocolique Estomac/duodénum RGO ulcère gastroduodénal Rate trauma lymphome/PTAI

Pathologie sous-mésocolique Intestin grêle occlusion Colon appendicite sigmoïdite

Pathologie proctologique Hémorroïdes fissure anale abcès de la marge anale fistule anale

Pathologie hépatobiliaire Tumeur bénigne du foie lithiase biliaire : colique hépatique hydrocholécyste cholécystite angiocholite iléus biliaire

Pathologie pancréatique Pancréatite tumeur bénigne du pancréas

La chirurgie de l ’obésité Gastric banding gastric bypass diversion duodénale

Chirurgie Digestive Généralités

Généralités 2 modes d ’intervention : Réglée Urgence (semi-urgence) 2 types d ’intervention : septique (péritonite, cholécystite...) non septique (hernie inguinale...)

Classification d ’Altemeier Chirurgie propre Sans ouverture de viscères creux Chirurgie propre contaminée Ouverture de viscères creux avec contamination minime Chirurgie contaminée Contamination importante par le contenu intestinal Plaie traumatique récente datant de moins de 4 heures Appareil génito-urinaire ou biliaire ouvert avec bile ou urine infectée. Chirurgie sale Plaie traumatique datant de plus de 4 heures et / ou avec tissus dévitalisés Contamination fécale Corps étranger Viscère perforé Inflammation aiguë bactérienne sans pus Présence de pus.

Généralités 2 types de patient : jeune (<50 ans), pas/peu de pathologies associées âgé, pathologies associées (diabète, HTA, cardiopathie, insuffisance rénale, insuffisance pulmonaire…)

Bilan paraclinique des patients en chirurgie digestive

Bilan paraclinique Le bilan opératoire : (avant ou pdt hospitalisation) Biologie : NFS, plaquettes bilan rénal : iono, urée, créat. Coagulation : TP, INR, TCA bilan hépatique : TGO, TGP, PA, GGT, Bilirubine, amylase pré-transfusionnnel : groupe (2 déter), Rh, RAI (moins de 72h) nutritionnel : albumine, pré-albumine, vitamines….

ASP Bilan paraclinique La radiologie : TOGD transit du grêle Lavement opaque

TOGD Bilan paraclinique La radiologie : ASP transit du grêle Lavement opaque

transit du grêle Bilan paraclinique La radiologie : ASP TOGD Lavement opaque

Lavement opaque Bilan paraclinique La radiologie : ASP TOGD transit du grèle Lavement opaque

Bilan paraclinique La radiologie : Le scanner (TomoDensitoMétrie) sans ou avec injection de produit de contraste (Iode)

Bilan paraclinique La radiologie : IRM sans injection avec injection de gadolinium Bili-IRM

Bilan paraclinique La radiologie : Échographie +/- doppler

Bilan paraclinique Endoscopie : oeso-gastro-duodénale

Bilan paraclinique Endoscopie : coloscopie rectosigmoïdoscopie

Bilan paraclinique Test fonctionnels : pression : manométrie oesophagienne anale pH : pHmétrie oesophagienne temps de transit : Transi-Kit®

Accueil des patients en chirurgie digestive Hospitalisation programmée Hospitalisation en urgence

Le patient en hospitalisation réglée Consultation chir : indication opératoire Consultation de pré-anesthésie : type d ’anesthésie (48h avant op minimum) AG: intubation anesthésie au masque ALR : péridurale rachianesthésie AL

Le patient en hospitalisation réglée Accueil dossier : examen réalisés carte de groupe - RAI <72h consultation pré-anesthésie bilan pré-anesthésique : (ECG, Radio thorax, autre selon cslt préanesth) consentement éclairé du patient interrogatoire : allergie diabète - HTA - autre traitement personnel

Le patient en hospitalisation réglée La préparation digestive : 7 jours avant l ’op: régime sans résidu la veille : lavage digestif (TransiPEG - Fortran - Fleet) (l ’avant veille pour la coeliocopie) lavement évacuateur (Normacol)

Le patient en hospitalisation réglée Préparation opératoire préanesthésie : (Atarax) Douche bétadinée la veille et le jour même rasage du champ opératoire patient à jeun à partir de minuit

Le patient en hospitalisation réglée J O : chemise de bloc Identité Constantes miction avant de descendre au bloc

Le patient en urgence Constantes Identité Personne à prévenir Bilan diagnostique : rapide Bloc opératoire : immédiat

L ’intervention chirurgicale

Le patient en hospitalisation réglée L ’intervention chirurgicale : intubation trachéale sondage urinaire sonde gastrique voie veineuse centrale

La chirurgie Laparotomie Laparoscopie = coelioscopie Chirurgie pariétale pure

Laparotomies (bi)sous-costale Médiane Mac Burney Pfannenstiel Transrectale transverse

Laparoscopie - coelioscopie

Laparoscopie - coelioscopie

Soins post-opératoires en chirurgie digestive

Soins post-opératoires Constantes : hypotension tachycardie T° glycémie O2 Sonde urinaire Sonde gastrique Voie veineuse centrale/périphérique

Soins post-opératoires Cicatrices de laparotomie : Rougeur Chaleur Écoulement Drainages : Quantification Aspiration/déclive Mobilisation Stomies

Soins post-opératoires

Soins post-opératoires Thromboprophylaxie Antiothérapie/prophylaxie Renutrition parentérale/entérale contrôle des glycémies - insulinothérapie Transfusion Reprise des traitements personnels

Les drainages en chirurgie digestive

Drainages Aspiration Capillarité Déclivité

Drainage aspiratif Drains :

Drainage capillarité/déclivité Lames :

Drainage capillarité/déclivité

Drainage biliaire Drain de Kehr

Drainage percutané

Drainage percutané

Drainages Anastomoses Zones de décollement Infection/abcès

Drainages

Drainages

Drainages

Les pathologies en chirurgie digestive

Pathologie pariétale Hernies ombilicales inguinales crurales Eventrations Eviscérations

Hernies Définition : protrusion anormale sous-cutanée du tissu intra-abdominale ou d ’un viscère au niveau d ’un orifice ou d ’une déhiscence de la paroi abdominale

Hernies - généralités Diagnostic = examen clinique tuméfaction réductible impulsive à la toux indolore apparition : progressive après un effort violent + douleur

Hernies - généralités Complications: hernie irréductible non douloureuse hernie engouée hernie étranglée

Pathologie pariétale Hernies ombilicale inguinale fémorale Eventrations Eviscérations

Hernie inguinale Orifice = au dessus du ligament inguinale

Hernies inguinales HERNIES CONGENITALES persistance anormale du canal péritonéo-vaginal le trajet est celui du canal inguinal, oblique en dehors dès la naissance, ou plus tardivement chez l'adulte. HERNIES ACQUISES zone de moindre résistance pariétale. Une augmentation de la pression intra-abdominale dysurie par adénome de la prostate, bronchopathie chronique, constipation chronique le trajet est dans la direction de la poussée : HI directe (HID). Elles surviennent à l'âge adulte. Elles sont souvent bilatérales.

Hernie inguinale enfant homme jeune, actif homme âgé, paroi faible (femme) Orifice profond au dessus du ligament inguinal peut être de grande taille contenu : grèle, colon, vessie (trompes, ovaires)

Hernie inguinale Diagnostic différentiel : hernie crurale (sous le ligament inguinal) abcés adénopathie testicule ectopique kyste du cordon lipome

Hernie fémorale orifice = au dessous du ligament inguinal

Hernie fémorale Hernie de la femme orifice profond en dessous du ligament inguinale petite taille risque étranglement++ contenu : grèle, trompe, ovaire (colon)

Hernie fémorale Diagnostic différentiel : hernie inguinale (au dessus du ligament inguinal) abcés adénopathie lipome

Hernie Inguinale et Fémorale Principe du Traitement : refoulement du sac herniaire en intra-abdominal réparation pariétale : Suture (en tension) prothèse (sans tension) (Remarque : voie coelioscopique)

Hernie Inguinale et Fémorale Contention post-opératoire

Pathologie pariétale Hernies ombilicale inguinale crurale Eventrations Eviscérations

Hernie ombilicale Hernie congénitale du nourrisson hernie acquise de l ’adulte Femme obèse, multipare homme obèse cirrhose

Hernie ombilicale Complications: hernie irréductible Étranglement érosion cutanée (péritonite)

Hernie ombilicale Principe du Traitement : refoulement du sac herniaire en intra-abdominal réparation pariétale : suture prothèse rétromusculaire prothèse intrapéritonéale

Hernie ombilicale

Pathologie pariétale Eventrations Hernies ombilicales inguinales crurales Eventrations Eviscérations

Eventration Définition : « Hernie siégeant au niveau d’une incision » protrusion sous-cutanée anormale du tissu intra-abdominale ou d ’un viscère au niveau d ’une cicatrice

Eventration Clinique : = hernie

Eventration Complications : Étranglement érosion cutanée perte de cité complications pulmonaires

Eventration Traitement : Complexe : Suture simple possible pour les petites éventration Prothèse rétromusculaire Prothèse intrapéritonéale++++

Pathologie pariétale Eviscérations Hernies ombilicales inguinales crurales Eventrations Eviscérations

Eviscération Définition: Issue des viscères abdominaux à travers une brèche intéressant tous les plans pariétaux

Eviscération

Eviscération Urgence thérapeutique = traitement chirurgical Risques : Infection (péritonite) Ischémie de l’intestin Plaie intestinale