BILAN A REALISER DEVANT UNE SYNCOPE Jeudi 7 AVRIL 2011 FMC DE GRASSE Docteur Manuel IMIANITOFF CARDIOLOGUE 4, avenue Robert Soleau ANTIBES

DEFINITION DUNE SYNCOPE Perte de conscience transitoire due à une hypoperfusion cérébrale globale transitoire Caractérisée par début rapide, durée brève, retour rapide spontané et complet à la conscience

Formule magique TA= Débit cardiaque X résistances vasculaires VESFC PΣ (VD)Σ (VC)

Syncope « canada dry » ça ressemble à une syncope mais ce nest pas une syncope !! PDCT mais autre mécanisme que l hypoperfusion cérébrale globale –Crise dépilepsie –Troubles métaboliques (hypoglycémie, hypoxie, hypocapnie par hyperventilation) –Intoxications –AIT vertébro basilaire Sans altération de la conscience –Drop attack –Chutes –Pseudosyncope psychogène –AIT carotidien

Classification des syncopes bases physiopathologiques 3 types de syncopes –Réflexe (neuromédiée): bradycardie/VD –HypoTA orthostatique:Déficit de la VC –Cardiaque

Syncope secondaire à une hypotension orthostatique

Syncope cardiaque

Etiologies des syncopes

Syncope réflexe Vasovagale –Inititée par un stress: peur, douleur, sang –Inititiée par le stress orthostatique Situationnelle –Toux, éternuement –Stimulation gastro intestinale: déglutition, défécation,douleur viscérale –Miction –Post-effort, post-prandial Syndrome du sinus carotidien

Syncope due à une hypotension orthostatique Altération primaire du SNA –Dysautonomie pure, Atrophie systématisée multiple, maladie de Parkinson, Démence à corps de Lewy Altération secondaire du SNA –Diabète, Amylose, urémie, lésions moelle épinière Drogues –Alcool, vasodilatateurs, diurétiques, phénotiazines, antidépresseurs Hypovolémie –Hémorragie, diarrhée, vomissements

Syncopes cardiaques Syncopes rythmiques –Bradycardie Dysfonction sinusale, sd brady/tachy Bloc AV Dysfonction PM ou DAI –Tachycardie TSV ou TV –Iatrogène: brady ou tachy induites par médicaments maladies structurelles –Cardiopathies: valvulopathies, IDM, SCA, CMH, tumeurs cardiaques, tamponade, anomalie coronaire congénitale, dysfonction valve prothétique –Autres: EP, Dissection Aortique, HTAP

Epidémiologie Symptôme très fréquent: 3% des hommes/ an et 3,5% des femmes/ an (Etude Framingham ) Prévalence augmente avec l'âge: - < 40 ans, lhypotension orthostatique = cause rare de syncope - lhypotension orthostatique= fréquente chez sujets très âgés le taux élevé de syncopes inexpliquées justifie de nouvelles stratégies dévaluation et de diagnostic. Causes des syncopes: retrouvée dans 75 % des cas: –Vasovagales ( 55%) –Cardiaques ( 10%) –Orthostatiques (10%) »Emerg Med J 2006;23:589 »Eur Heart J 2001;22:1256

Pronostic FDR Mort subite cardiaque: –Les maladies cardiaques structurales et les atteintes électriques primaires. Lhypotension orthostatique :risque de décès X2 (sévérité des comorbidités). les sujets jeunes sans atteinte structurale ou électrique et qui ont des syncopes réflexes ont un excellent pronostic. La plupart des décès et des évènements graves sont plus liés à la sévérité de la maladie sous-jacente quaux syncopes per se. Environ 1/3 des patients ont 1ou plusieurs récidives de syncope dans les trois ans qui suivent. Des évènements majeurs, comme fractures et accidents de véhicule à moteur, surviennent chez 6 % des patients, Des atteintes mineures, comme des ecchymoses, chez 29 %. Syncopes récidivantes: retentissement important sur la qualité de vie, réduisent la mobilité, les aptitudes usuelles et favorisent la dépression, les douleurs et la sensation dinconfort.

Prise en charge initiale Interrogatoire soigneux Examen clinique avec recherche dhypotension orthostatique ECG systématique En fonction des données recueillies –MSC chez patients > 40 ans –ETT (cardiopathie) –Surveillance ECG (Holter-ECG, R-Test ….) –Test dinclinaison Diagnostic étiologique réalisé dans 25-50% cas

Tests Diagnostiques Massage sinus carotidien Passage en position debout –Lever actif –Test dinclinaison (Tilt-Test) Surveillance ECG continue –Holter-ECG –Holter-ECG longue durée –Enregistreur continus externes (R-Test) –Holter Implantable +++ Télémétrie à distance EEP( exploration électrophysiologique) Tests spécifiques (ATP, Ajmaline) Autres: imagerie cardiaque, épreuve deffort, KT, Cs psy, EEG …

Nouveautés 2011 en rythmologie

Holter ECG longue durée AFT 1000 Holter Supplies –Durée denregistrement de 22 jours +++

Miniaturisation des Holter-ECG - La durée de lenregistrement= 7 jours -ladhésion du boîtier à la peau avec les nouveaux matériels, ne devrait plus poser des difficultés.

Holter Implantable Reveal XT(Medtronic) - durée de vie de 3 ans - une taille= clé USB

Cas cliniques

Jeune homme de 28 ans Histoire 8 à10 épisodes syncopaux sur lannée écoulée Nombreuses chutes avec contusions Crainte des chutes et de la conduite Nombreux passages aux urgences sans diagnostics Examens réalisés ECG, Holter, R-test, et massage sino-carotidien : négatifs Tilt test et Etude électrophysiologique normaux Suspicion de troubles psychologiques mise en place Holter implantable

Nouvel épisode syncopal après 1 mois Diagnostic Tachycardie ventriculaire à plus de 190/min Ablation et médication 6 mois après, le patient reste asymptomatique

Femme active de 54 ans Histoire Episodes syncopaux tous les 6 mois Crainte de « perdre le contrôle de sa vie » Se questionne sur sa santé mentale Grande voyageuse : crainte de décéder à l étranger Examens réalisés Visites aux urgences et examens cardiologiques sans diagnostic ECG, Holter, 2 R-tests, et massages du sinus carotidien négatifs mise en place Holter implantable

Nouvel épisode syncopal après 3 mois Diagnostic Tachycardie supra-ventriculaire à 210/min pendant 3 minutes Traitement par Quinidine La patiente a repris ses activités =Activation point 0.2 nV :28:27:26:25:24:23:22:21:20 :19:18:17:16:15:14:13:12 :11:10:09:08:07:06:05:04 11:35: 04 11:35: 12 11:35: 20 P

Jeune fille de 16 ans Histoire 2 syncopes inexpliquées lors d événements familiaux importants Antécédents familiaux avec cas de syncopes et d arrêts respiratoires Examens réalisés ECG, Holter, R-test, et massage sino- carotidien : négatifs Tilt test et Etude électrophysiologique normaux Echocardiographie et IRM normales Evaluation psychiatrique Mise en place Holter implantable

Diagnostic Nouvel épisode syncopal après 3 mois Torsade de pointes se terminant spontanément Implantation dun défibrillateur cardiaque La patiente ne souffre plus de syncopes

Enregistreur automatique dévénements cardiaques de longue durée R-TEST (NOVACOR) –45g –8 jours –étanche

Télécardiologie - Les stimulateurs et défibrillateurs cardiaques modernes peuvent être équipés de la télécardiologie. - En effet, ces prothèses sont équipées dune antenne permettant soit denvoyer directement le message, soit dêtre interrogés par un boîtier externe qui est fourni au patient. - Ce boîtier enverra ensuite les informations aux médecins soit sous forme de sms codés envoyés via le réseau GSM, soit par le réseau de téléphonie filaire

Télétransmission dECG Appareil permettant la télétransmission de lECG -Poser la carte sur poitrine -Appuyer sur le bouton -Transmis automatiquement à un centre de traitement des données grâce à votre mobile -Utile pour diagnostic des palpitations -Surveillance des traitements anti arythmiques -Dépistage de la FA -NON indiqué dans les syncopes !!

Conclusions Evaluation initiale –Diagnostic de la syncope (éliminer autres PDCT) –Diagnostic étiologique pour traitement adapté –Stratification du risque de MSC :Maladie cardiaque sous jacente +++ Bilan systématique simple: –Interrogatoire (ATCD MS familiale +++) –Examen clinique avec TA couchée et debout pendant 3 min –ECG systématique

Sources bibliographiques F.DELAHAYE.Les propositions de la Société Européenne de Cardiologie. Cardiologie Pratique 2010;927:1-8 Guidelines for diagnosis and management of syncope (version 2009).Eur Heart Journal (2009);30: Pertes de connaissance brèves de ladulte: prise en charge diagnostique et thérapeutique des syncopes.Recommandations HAS 2008.

Merci de votre attention !