LES ANEMIES DE L’ENFANT Dr Frédéric BERNARD, Unité de Soins Protégés, Pédiatrie 3, A.D.V, Montpellier

Définition Diminution du taux des valeurs de l’Hémoglobine en dessous de 2 grammes par rapport aux valeurs normales pour l’age.

Les Compartiments de l’Hématopoïèse MOELLE SANG Renouvellement Totipotence Engagement Différenciation Maturation Thrombopoïèse Plaquettes Monocytes Granulocytes (N/Eo/B) Granulopoïèse Erythropoïèse G.Rouges Cellules Souches Progéniteurs Lymphopoïèse Lymphocytes Précurseurs Cell. Matures Les Compartiments de l’Hématopoïèse

Polynucléaire/ GR Plaquettes/ GR Lymphocytes/ GR

La Numération Formule Sanguine Naissance 3mois-2ans 5 ans Adulte 5,5 G.R. (106/mm3) VGM (fl) 5,5 120 3,5-4,5 80-85 4,5-5 85 5 90 Hb (g%) 18 11-12 13 15 G.B. (/mm3) 10-25.000 10.000 8000 Poly. Neutro (%) 60 30 45 Poly Eosino (%) 2-3 Poly Baso (%) < 0,5 Lymphocytes (%) 30-35 Monocytes (%) 8 6 Plaquettes (/mm3) 100-300.000 150-450.000

Utilisation de la NFS 1- Interprétation: frontière physiologique/ pathologique: *Hyper leucocytose à PLNeutro (période N.Natale): physio? infection? *Hyper lymphocytose (3m-2 ans): physio? Leucose?..

Utilisation de la NFS (suite) 2- Aide au diagnostic: Modification du taux des GR: Polyglobulie (physiologique du Nné, souffrance ante natale, hypoxie,cardiopathies cyanogènes, Insuff. Resp.,Insuff. Rénale..) Modification du taux d’Hb: Anémies.. Modification du taux des Globules Blancs: Hyperleucocytose à PL Neutrophiles: inflammations/ infections.. Hyperleuco. à PL Eosinophiles: parasites, allergies, autres (MDH, lupus..) Hyperleucocytose avec Lymphocytose: infections virales, coqueluche.. Hyperleucocytose avec anomalies morpho.: MNI, Leucémies aiguës.. Leucopénies: lymphopénies (D.Imm.), Neutropénies (virus, iatrogène: Chimiothérapies, toxiques..).

Utilisation de la NFS (suite) 2- Aide au diagnostic (suite): Analyse de la morphologie des hématies Annulocytes, cellules cibles Sphérocytes, elliptocytes Schizocytes Ponctuations basophiles Corps de Heinz Corps de Jolly Analyse de la morphologie des cellules: ex. Blastes

Physiopathologie Anémies par insuffisance de production: 1- atteinte médullaire globale: Aplasies congénitales ou acquises: maladie de Fanconi, toxiques, infections.. Envahissement médullaire: L.A., métastases (NB), fibrose.. Carence: fer, Vit B6, B12, calorico protidique.. Maladies de surcharge, maladie métaboliques, inflammation chronique. 2-atteinte médullaire élective: Lignée rouge: Erythroblastopénie: Congénitale: Mladie de Blackfan Diamond Acquise: Infections (Parvovirus)

Physiopathologie (suite) Anémies par destruction (hémolyse): 1- Hémolyses constitutionnelles: Anomalies de la membrane du GR: Sphérocytose héréditaire (maladie de Minkowski Chauffart) Hémoglobinopathies: Thalassémies, Drépanocytoses Enzymopathies: G6PD, PK… 2-Hémolyses acquises: Immunologiques: -Allo immunisation: transfusion, maladie hémolytique du N né.. -Auto immunisation: Lymphomes, MAI, toxiques.. Infectieuses: Virus, bactéries, parasites… « mécaniques »: prothèses, S.H.U., C.I.V.D…

Physiopathologie (suite) Anémies par perte: Hémorragies aiguës ou chroniques. Prélèvements sanguins répétés. Associations: Hypersplénisme, infections…

Signes Cliniques Pâleur: paumes des mains > conjonctives. Signes témoins du retentissement de l’anémie: Comportement (apathie, agitation) Dyspnée d’effort Tachycardie, choc… Signe reflet du mécanisme en cause: Syndrome tumoral (SPG, ADP..) Hémolyse (ictère, urines foncées..) Syndrome hémorragique (purpura…) Malformations.. ++ mode d’installation/ ATCD familiaux++

Classification Biologique Un alphabet à apprendre! Constantes érythocytaires: VGM= Hte(%) / Nbre GR (106/mm3): 80 < <95 CCHM=Hb (g%) x 100 / Hte (%): <32 Réticulocytes Anémie Microcytaire Anémie Normocytaire Anémie Macrocytaire Anémie Normochrome Anémie Hypochrome Anémie Régénérative Anémie Arégénérative

Globules Rouges Normaux Réticulocytes (Coloration bleu crésyl) Témoins de l’activité érythropoïétique

Anémie An. Microcytaire (VGM<70-80m3) An. Normocytaire (80m3<VGM<90m3) An. Macrocytaire (VGM > 90m3) Ferriprive Non ferriprive Vit. B12,Folates Carences Fer An. Inflamm. Thalassémies E.ph.Hb Ferritine, transferrine CRP, VS…. Régénérative: Non régénérative: Hémolyse (constit.,acquises) Hémorragies Carences (début ttt) Atteinte médullaire (constit., acquise) Bilirubine L, Haptoglobine… Myélogramme

Quelques Exemples Anémies Carentielles Drépanocytose/ Thalassémie

Anémies nutritionnelles/ carentielles Définition: toutes conditions dans lesquelles l’érythropoïèse est incapable d’assurer un taux normal d’Hémoglobine, par déficit ou non disponibilité d’un ou plusieurs nutriments nécessaires à sa réalisation. Carence martiale (Fer): carence nutritionnelle la plus répandue dans le monde. Prévalence: 6mois-3ans.

Rappel métabolisme du Fer Oligo-élément le plus important (Nombreuses fx vitales). 3 classes: -Forme métabolique (active): 75% Fer total. forme héminique (10-15% fer): Hb, myoglobine. -viandes, poissons. -biodisponibilité (absorption): 20-25%. forme non héminique: Cytochrome, flavoprotéines..: -Végétaux, œufs, produits laitiers.. -biodisponibilté: 10%. Biodisponibilité Influencée par aliments: -inhibant absorption du fer: mais, légumes, soja, thé, café; -favorisant: Vit.C, jus d’agrumes… -Forme de transport (transferrine=sidérophiline): < 1% -Forme de réserve: ferritine, hémosidérine.

Rappel métabolisme du Fer (suite) Autonomie du nourrisson « limitée »: Réserves constituées « in utero ». Stocks constants jusqu’à 2-4 mois alors que: poids X2, hémolyse physio… Au delà l’alimentation devient l’unique source de Fer++ Passage stock de #75 mg/kg à #40 mg/kg à 1 an. Corollaire: Toute anomalie pdt la grossesse/ accouchement diminue le stock martial: pathologie maternelle (statut martial++), Pathologie NRS (prématurité, dysmaturité, gémellité..), Accouchement (saignement..), ligature trop précoce cordon.. Anticiper les besoins: ex. prématuré (réserves faibles et besoins de croissance plus grand: « rattrapage »)

Principales étiologies des Carences en Fer Diminution des apports en fer: lait est une source faible en fer: lait maternel: 0.07-0.15 mg/100g, absorp. 50% lait de vache: 0.02-0.4 mg/100g, absorp. 10-20% Introduction retardée d’une alimentation riche en fer chez le NRS. Qualité du fer dans aliments > quantité: ++ conditions d’absorption. Diminution des réserves à la naissance (« stock »): prématurité, hémorragies cordon/placenta, foeto/fœtale, foeto/ mater., petit poids… (facteur d’amplification++: mère déjà carencée en fer….). Identification des problèmes: Précarité des ressources naturelles, diversification alim. insuffisante, problèmes socio économiques…

Principales étiologies des Carences en Fer (suite): Augmentation des besoins: Carence physiologique (augm. de la masse globulaire: préma..) Phénomène de « rattrapage »: jumeaux, préma, hypotrophie… Augmentation des pertes: absorption diminuée: maladies inflamm. du T.D., syndr. malabsorption (I.P.L.V., Maladie coeliaque..), diarrhées prolongées sévères, nourriture exclusive L. de V…. saignements: hémangiomes, RGO/ oesophagite, ulcères, Meckel, hémorragies occultes: I.P.L.V… détournement: maladies inflamm. Chroniques (ex. mucoviscidose..) Divers: Ex. maladies chroniques: I. rénale (dialyse: perte), cardiopathies cgt (polyglobulie: besoins)…

Carence Martiale sans Anémie Anémie par Carence Martiale De la carence à l’anémie….. La diminution des réserves en fer non compensée par l’alimentation conduit à l’anémie ferriprive. Évolution en 3 phases successives: a repérer ++ 1:diminution des stocks en fer (foie,rate, moelle): les apports aux EBL restent néanmoins suffisants. 2:le transfert du fer aux EBL est diminué: déficit érythropoïèse. 3:anémie ferriprive: anémie hypochrome microcytaire. Carence Martiale sans Anémie Anémie par Carence Martiale

Evolution des paramètres hématologiques Carence Pré Latente Latente Manifeste Ferritine Fer sérique Transferrine (sidérophyline) C.S.S. Protoporphyrine érythrocytaire VGM PUIS CCHM Microcytaire PUIS Hypochrome

Anémie microcytaire et hypochrome GR normaux Hypochromie

La carence en fer: problème de santé publique++ Région OMS Enfants Femmes (15-59 ans) Hommes Ensemble 0-4 ans 5-14 ans Taux (%) N (106) Afrique 33.1 35.5 52 85.2 46.9 9.6 37.9 37.6 28 41.9 Amér. Latine 22.9 13 36.9 39.5 39 3.8 31 44.9 11 15.8 Asie S.E. 52.7 93.8 63.9 207.8 79.6 22.2 60 218.6 42.4 184.8 Méditerr Orientale 38.3 28.1 30.8 8.8 51.1 60.6 32.7 41.5 Pacifique 14.7 19.7 56.9 156 38.5 9.4 33.8 152.9 36 172.5 Total 34 190 53 526 56 54 43 539 456.5 Prévalence de l’anémie en fx des régions OMS dans différentes populations en 1997

L’enjeu principal de la carence martiale est son La carence en fer: problème de santé publique++ L’enjeu principal de la carence martiale est son retentissement sur le développement psycho-intellectuel Ce retentissement est démontré à tous les âges pédiatriques Il est généralement réversible sous traitement L’enjeu principal de la carence martiale est son retentissement sur le développement psycho-intellectuel Ce retentissement est démontré a tous les âges pédiatriques Il est généralement réversible sous traitement

Identification des « groupes à risque » -Parents d’origine non métropolitaine (conditions socio économiques) -Mère multipare. -Mère non supplémentée en fer pdt grossesse. -Intervalle entre les deux dernières grossesses inférieur à 2 ans. -Prématurité. -Gémellité. -Absence d’allaitement maternel. -Absence ou faible consommation de lait 1er et surtout 2éme age. -Utilisation trop précoce du lait de vache (avant 1ère année).

Les moyens de lutte PREVENTION: Diversification alimentaire/ enrichissement en fer Idéal: quantité adéquate + biodisponibilité satisfaisante Bœuf, volaille, poisson Acide ascorbique: fruits Eviter (diminue absorption): thé, herbes infusées, jaune œuf… Info/ éducation ++: coût++

Recommandations (O.M.S.) Dépister et traiter la carence en fer chez les femmes enceintes / Identifier les groupes à risques et les traiter (ex. Préma:2 mg/kg/jour à partir de M2 jusqu’à 1 an, né à terme: 1mg/kg à partir de M4 jusqu’à 1 an..) Promouvoir l’allaitement maternel: à poursuivre au moins 6 mois. Proscrire le lait de vache pendant cette période (9/12mois) A défaut allait. mat. utiliser pdt 1ere année des aliments lactés (1er puis 2éme age enrichis en fer). Quelle que soit l’alimentation de départ poursuite souhaitable jusqu’à 3 ans des laits de « croissance » enrichis en fer. Tenir compte de la biodisponibilité du fer alimentaire. Diversification alimentaire vers 5éme/6éme mois avec des aliments riches en fer et/ou des produits enrichis en fer (laits, céréales..): Ex. 11mg/jour recommandé: -Céréales enrichies en fer: 8 C. à Soupe (=8mg) -Viande/purée: 3 C. à Soupe (=1mg) -Fruits/ purée de légumes: 8 C. à Soupe (=1mg) -Pain blé entier: 1 tranche (=1mg)

Les moyens de lutte (suite) CURATIF: Tt des causes de perte en fer. Tt oral par le fer: 3 à 5 mg/kg/j de fer élément. -A jeun en 2 prises. Conseils d’adhésion au ttt -Pic des réticulocytes: # 10éme jour. -Durée: 4 à 6 mois: réserves++

Drépanocytoses et Thalassémies (= Hémoglobinopathies)

Représentation spatiale de la molécule d’Hb

Hb A (a2b2) Hb F (a2g2) Hb A2 (a2d2) Evolution de l’Hb

Définition : Thalassémie, Drépanocytose. Transmission. Les porteurs de la maladie: « trait thalassémique » « mutant hétérozygote » Les malades: «. Thalassémie majeure » « Syndrome Drépanocytaire ».

Répartition géographique des Thalassémies

A.R. ¼ enfants atteints

Thalassémies sévères (b Thalassémie majeure ou intermédiaire) SIGNES CLINIQUES : *Anémie +/- profonde, +/- ictère, +/- SPG/HPG... *Anémie hémolytique sévère débutant à 6 mois. *Retard de croissance/ retard pubertaire. *Déformations osseuse. *Complications long terme : ostéoporose, lithiases biliaires, ulcères de jambe,hémochromatose. *Sensibilité aux infections. *Effets secondaires traitement : hémochromatose secondaire, infections, allergie, AC irréguliers..

b Thalassémie

* Anémie microcytaire « pseudo polyglobulie », * Signes d'hémolyse SIGNES BIOLOGIQUES : * Anémie microcytaire « pseudo polyglobulie », * Signes d'hémolyse * Electrophorèse de l'Hb : variations du taux d'Hb A2: -augmentation Hb A2 si b Thalassémie. -diminution Hb A2 si a Thalassémie.

PRISE EN CHARGE/ TRAITEMENT : *Préventif : Dépistage, Conseil génétique. *Curatif : -Non transfusé : surveillance. ++ femme enceinte -Transfusé : maintenir Hb : # 10g% + DESFERAL° -Splénectomie, greffe MO et sg de cordon, Hydroxyurée...

Les Syndr.Drépanocytaires SIGNES CLINIQUES : * Anémie et crises d'hémolyse * Crises vaso occlusives * Infections * Complications dégénératives

Histoire naturelle fonction de l’âge: Nourrisson Enfant Ado/ Adulte - « Hand foot syndr ». -Infections: septicémies,arthrites… -Séquestration splénique -Crises Vaso Occl. -Anémie -Infections -Patho. dégéné.

BIOLOGIE : Anémie Normochrome, Normocytaire, Régénér. Frottis: falciformation. Variant anormal (électrophorèse Hb).

Hématies falciformes/ Drépanocytose/ Frottis

Electrophorèse Drépanocytose: Hb S Hb A2: 2.1% Electrophorèse Drépanocytose: Hb S

CONSEILS PATIENTS : Hydratation, Lutte contre l’hyperthermie, éviter altitude, surveiller SPG, Critères d’hospitalisation (…)

CRITERES D'Hospitalisation : *Fièvre. *Douleur ne cédant pas… *Aggravation anémie, SPG.. *Symptômes inhabituels : - paralysie, signes neuro.. - priapisme. *Détresse respiratoire. *Gonflement douloureux des membres.

TRAITEMENT : Préventif : *Dépistage, Conseil génétique. *Antibiothérapie préventive, vaccinations.. Curatif : *Antalgiques, Hyperhydratation, exsanguino transf.. *Prise en charge des complications (à rechercher++) *médicaments protecteurs falciformation(Hydroxyurée) *Greffe moelle osseuse...