PMI et école maternelle Prévention médico-sociale (au sein des écoles) En place depuis près de 40 ans (1969) S’impose aux départements depuis 1989 (spécifié dans la loi du 5 mars 2007)

Difficultés potentielles Objectifs 1) A court terme sensoriel organique psychomoteur psychoaffectif social… Repérage précoce Difficultés potentielles des enfants, dans le domaine : Prise en charge précoce

Objectifs 2) A long terme Amélioration du bien-être des enfants à l'école A titre collectif A titre individuel améliorer conditions d’accueil et rythmes de vie pour tous les enfants soutenir chaque enfant en difficulté

Prévention en école maternelle Mission de service public, pour l’ensemble de la population Démarche dynamique de promotion de la santé S’appuyant sur les ressources de chacun (enfant, famille, école) Dans l’Hérault: 15 Agences Départementales de la Solidarité Priorité aux enfants et familles les plus en difficulté

Organisation générale 1) Jusqu’en 1987 Bilans de santé complets systématiques pour tous les enfants de 4-5 ans mais « couverture » insuffisante (environ 1 enfant sur 2) efficacité relative

Organisation générale 2) Depuis 1987 Bilan minimum systématique pour les enfants de 4-5 ans (moyenne section) = B1 bilan sensoriel (vision, audition) poids, taille, examen bucco-dentaire Entretien avec l’enseignant pour les enfants de 2 à 5 ans (petite et moyenne section) = B2 Bilan de santé complet à la demande = B3

Les différentes étapes 1) B1 : bilans sensoriels en MS 2) B2 : entretiens avec les enseignants 3) B3 : bilans de santé complets

Le B1: bilan sensoriel en MS 1)Vision - Morphologie et motricité oculaire - Recherche d’un strabisme (reflets cornéens, test de l’écran) - Mesure de l’acuité visuelle: Stycar test optotypes séparés pour plus de précision lettres reconnues par désignation lunettes réversibles à verre opaque - Évaluation de la vision binoculaire: test de Lang

Le B1: bilan sensoriel en MS 2) Audition Test de la voix chuchotée : Mots prononcés à 5 cm de chaque oreille, en cachant les mouvements des lèvres, à voix chuchotée (sans vibration laryngée). La liste de mots doit être étalonnée, phonétiquement équilibrée, et recouvrir l’ensemble du champ auditif.

Exemples de listes de mots pour test vocal la balle le repos le cheval la pomme les cheveux le parfum la fleur le tunnel le sabot le lait le serpent le concert la fille le sifflet le poussin le sucre le cadran le muguet la bouche le bourgeon le noyau la main le métier le dîner la jambe le canard le métal le rond le moulin le désert

Le B1: bilan sensoriel en MS 3) Autres données recueillies Poids et taille Examen bucco-dentaire Comportement, langage, motricité

Le B1: bilan sensoriel en MS 4) Examen des carnets de santé, pour : - vérifier la couverture vaccinale - repérer les antécédents médicaux - noter les résultats du bilan sensoriel 5) Rédaction des courriers aux parents : - consultation spécialisée si trouble sensoriel - avis si vaccination manquante

Le B2 : entretien avec les enseignants Concerne tous les enfants de PS et MS. Au cœur du dispositif de prévention en école maternelle. Place privilégiée de l’enseignant pour une observation fine des enfants.

Le B2 : entretien avec les enseignants Pour chaque enfant sont abordés : - l’attitude et le comportement général, l’adaptation scolaire le niveau de « compétences » : maturité, autonomie, acquisitions (langage, motricité, graphisme) un éventuel problème de santé ou souci familial

Le B2 : entretien avec les enseignants Permet : un enrichissement mutuel des pratiques entre médecin et enseignants une amélioration globale de l’accueil des enfants un accompagnement individualisé, s’appuyant sur les potentialités plus que sur les manques.

Le B3 : bilan de santé complet Programmé « à la demande », suite au B2, mais parfois avant, à tout moment de l’année. Se déroule dans le cadre de l’école, en dehors de toute pathologie. Permet un regard positif sur l’enfant. Médecin = tiers médiateur famille/école.

Le B3 : bilan de santé complet Il comprend : Un entretien avec les parents : histoire de l’enfant, antécédents médicaux, développement global au sein de la famille et de l’école Un examen médical complet de l’enfant : examen physique, sensoriel, analyse du langage, de la motricité et du comportement

B3 : le langage 1) Inspection dysmorphie faciale, dyspraxies, hypotonie bucco-faciale, anomalies du voile 2) Analyse des productions verbales (productions spontanées + répétitions) L’articulation (prononciation des phonèmes) La parole (agencement des phonèmes au sein des mots)

B3 : le langage 3) Etude des 2 versants du langage Compréhension Notions de base, substantifs (objets usuels, parties du corps) et qualificatifs (couleurs…) Expression Richesse du stock lexical, syntaxe Exemple du test ERTL4

B3 : la motricité 1) Graphisme Dessin libre, dessin du bonhomme Reproduction de figures | — + O  Δ 2) Orientation temporo-spatiale Situation dans l’espace Reproduction d’un rythme à 3 temps Repérage des moments de la journée

B3 : la motricité 3) Schéma corporel 4) Motricité globale Reconnaissance des parties du corps Reproduction de gestes simples 4) Motricité globale Station immobile yeux fermés Station unipodale, saut pieds joints

B3 : la motricité 5) Motricité fine 6) Evaluation de la latéralité Barrière de 5 cubes standardisés 6) Evaluation de la latéralité Main, pied, oeil

B3 : le comportement Evaluation basée sur : L’entretien avec les parents : autonomie, interactions, comportement alimentaire sommeil, propreté L’entretien avec l’enseignant Les constatations pendant l’examen

B3 : le comportement Sont évalués : Les affects (présentation globale de l’enfant) Les interactions (avec parent, enseignant, médecin) La participation (en classe et à l’examen) Une éventuelle manifestation pathologique (stéréotypies, tics, balancement, encoprésie…)

B3 : le comportement Regroupement syndromique en 4 tableaux, à partir d’une échelle d’évaluation du comportement : Troubles de l’attention Troubles des conduites Anxiété Dépression

Rôle du médecin de PMI Conseiller technique médical de l’école (sauf grande section : relais pris par médecin EN) pour les situations de handicap, maladie chronique (aide à l’intégration scolaire), ou maltraitance (relais médico-social) - pour les actions d’éducation à la santé Travail en réseau, impliquant de multiples contacts (parents, enseignants, psychologues scolaires, travailleurs sociaux, médecins, rééducateurs…)

Ecole maternelle et travail en réseau Avec les familles Rencontres ou contacts téléphoniques tout au long de l’année (initiative de la famille ou du médecin PMI). Alliance avec la famille = condition indispensable à l’évolution positive des enfants, surtout pour les plus en difficulté.

Ecole maternelle et travail en réseau Avec les équipes de soins Liaison systématique avec le médecin traitant après chaque B3, en accord avec les parents : a permis de faire connaître l’Agence et faciliter le travail en réseau. Contact avec les spécialistes intervenant auprès de l’enfant (orthophoniste, kinésithérapeute, SESSAD, pédopsychiatre…) : permet de construire un partenariat bénéfique.

Ecole maternelle et travail en réseau Avec les partenaires de l’école Psychologues scolaires et RASED : Peu disponibles en pratique avant la GS. Liens téléphoniques, ou en équipes éducatives Médecins de santé scolaire : Transmission des éléments utiles au suivi des enfants, lors du passage en GS.

Ecole maternelle et travail en réseau Avec les équipes médico-sociales de l’Agence Echange possible au sujet de tous les enfants inscrits en PS et MS : permet d’apprécier le retentissement sur l’enfant d’une situation familiale difficile, ou l’évolution d’un enfant suite à un recueil d’information.

Ecole maternelle et travail en réseau Avec les partenaires locaux municipaux et associatifs (structures d’accueil PE…) Travail global de secteur, en lien avec l’environnement préscolaire ( suivi puer à domicile, consultation de nourrissons, crèche, assistante maternelle, accueil parents-enfant) et périscolaire (CLSH, CLAE).

Ecole maternelle et prévention individuelle « Repérage précoce » d’éventuelles difficultés : ce n’est pas une fin en soi !!! (attention au ciblage-désignation des « cas », au déterminisme pronostiquant l’échec scolaire dès 4 ans, à l’acharnement sur des prises en charge imposées… ) L’essentiel est d’adapter pour chaque enfant le soutien nécessaire, en lien avec la famille et l’école. (jamais trop tôt pour « s’occuper » de l’enfant = l’observer, l’écouter, le soutenir avec bienveillance, garder confiance en ses potentialités…)

Ecole maternelle et prévention collective Amélioration de l’accueil du jeune enfant scolarisé (rythmes de vie, repas, sommeil, attitudes éducatives, respect de l’enfant, prise en compte de sa parole…) Réunions d’information pour les parents Actions de promotion de la santé (projets d’école incluant santé et bien-être, sensibilisation à l’hygiène nutritionnelle) Soutien à la parentalité (demande de repères psycho-éducatifs, richesse des échanges dans une école ouverte à tous les parents)

Ecole maternelle et enfants « à besoins spécifiques » Aide à l’accueil des enfants porteurs d’une maladie chronique ou d’un handicap Faire connaissance avec l’enfant et ses parents, avant même la scolarisation Se mettre en lien avec les intervenants de soins Aider l’école à accueillir l’enfant : - expliquer, rassurer, valoriser - participer aux PAI, demandes d’AVS, équipes éducatives…

LES ENQUETES EPIDEMIOLOGIQUES Prévention en école maternelle Source d’information sur la santé des enfants d’âge préscolaire (aucun autre relevé systématique ou périodique)

LES ENQUETES EPIDEMIOLOGIQUES 2 enquêtes départementales, réalisées à 5 ans d’intervalle, sur un échantillon d’enfants de MS (4-5 ans) En 1987-88, 1422 enfants nés en 1983 (soutien technique de l’ORS) En 1992-93, 1576 enfants nés en 1988 (soutien technique de l’ORS et du DIM)

LES ENQUETES EPIDEMIOLOGIQUES Recueil des données : dans le cadre d’un bilan médical complet, réalisé à l’école, en présence des parents : le B3 habituel à l’école

LES ENQUETES EPIDEMIOLOGIQUES Données recueillies : Caractéristiques socio-démographiques Indicateurs de santé (principaux troubles, couverture vaccinale) Indicateurs de comportements relatifs à la santé (habitudes et hygiène de vie,recours aux soins)

Enquêtes épidémio : objectifs Objectif principal : Connaître l’état de santé des enfants de 4-5 ans du département son évolution en 5 ans

Enquêtes épidémio : objectifs Objectifs secondaires : Mieux cerner le rôle de la prévention en école maternelle / autres intervenants santé - fréquence des troubles méconnus avant bilan - fiabilité des dépistages pratiqués Évaluer la stratégie de repérage des enfants en difficulté par le B2 (vérification adéquation « signalement » / présence de troubles)

Enquêtes épidémio : résultats La santé des enfants Les comportements relatifs à la santé Le mode de vie des enfants Le rôle de la PMI

La santé des enfants Données anthropométriques L’obésité de plus en plus fréquente : 16% des enfants ont un poids excessif pour leur taille (contre 10% des enfants en 1988, lors de la précédente enquête)

Troubles sensoriels chez plus d’1 enfant sur 5 La santé des enfants Troubles sensoriels chez plus d’1 enfant sur 5 Trouble de l’audition : 6% des enfants Trouble de l’acuité visuelle : 14% Strabisme : 3,5%

La santé des enfants Problèmes de santé physique chez 17,5% des enfants (il s’agit de toute pathologie retrouvée à l’examen, en dehors des infections intercurrentes) Manifestations ORL chroniques : 3% Asthme : 3% Eczéma : 3%

La santé des enfants Troubles du langage : chez 1 enfant sur 4 A= articulation; P= parole; E= expression; C= compréhension

Troubles de la motricité : 1 enfant sur 5 La santé des enfants Troubles de la motricité : 1 enfant sur 5 G= graphisme; OT= orientation temporo-spatial; MF et MG= motricité fine et globale; SC= schéma corporel

La santé des enfants Troubles du comportement: 1 enfant sur 4 IM= immaturité; IN= inhibition; INS= instabilité; TC=trouble caractériel; MP= manifestation pathologique

La santé des enfants Langage, motricité et comportement 3 types de troubles souvent associés Prise en charge nécessaire : - 1 fois sur 3 pour le langage - 1 fois sur 5 pour la motricité - 1 fois sur 5 pour le comportement

Les comportements relatifs à la santé Couverture vaccinale Nette amélioration en 5 ans, surtout pour ROR En 1988 En 1993 En 2004 BCG DTP Coqueluche Hémophilus Rougeole Rubéole Oreillons Hépatite B 90% 95% - 53% 34% 17% 92% 98% 96% 82% 81% 99% 30%

Les comportements relatifs à la santé Prise de fluor Prise quotidienne régulière pour environ 1 enfant sur 4

Les comportements relatifs à la santé Recours à un examen médical préventif dans l’année précédente Concerne moins d’1 enfant sur 2.

Le mode de vie des enfants Durée quotidienne de sommeil 11 heures en moyenne Temps passé en collectivité 6 heures 40 en moyenne Temps passé devant la télévision plus d’1 heure 30 pour 1 enfant sur 4

Le rôle de la PMI Pour le dépistage sensoriel 85% des troubles auditifs ) ) jusque là méconnus 58% des troubles visuels ) Pouvoir prédictif positif des dépistages* Troubles auditifs 91% Troubles visuels 87% * Pourcentage de confirmation du diagnostic

Le rôle de la PMI Pour l’identification des troubles de langage, motricité et comportement (efficacité de la « stratégie de dépistage ») Concordance dans 80% des cas « excès de signalement » : 10% « défaut de signalement » : 10% Avis de l’enseignant lors de l’entretien Avis du médecin après le bilan