La dépression du sujet âgé Journée Santé Senior - 11 Octobre 2003

La dépression du sujet âgé Pathologie fréquente Souvent méconnue ou incorrectement traitée Problème majeur de Santé Publique Altère la qualité de vie et l’espérance de vie du patient.

Qu’est-ce que la dépression? Une perturbation (baisse – effondrement) de l’humeur. Humeur : Une fonction qui module la tonalité affective de base Qui met l’individu dans une disposition émotionnelle en accord, en résonance, avec son environnement Qui lui assure une communication sécurisante et vitale avec le monde ambiant.

Epidémiologie Les symptômes dépressifs sont manifestement plus fréquents avec l’avance en âge, Mais : Etude Américaine ECA (New-Haven-Connecticut)  Prévalence plus basse que dans les autres groupes de population (≈1 à 2%) Très critiquée (DSMIIIR  exclusion troubles somatiques) Etude « Eurodep » comparative des pays Européens : Prévalence : 10% - Liverpool 10,7% - Saragosse 11,9% - Dublin 12% - Amsterdam 17,3% - Londres 17,6% - Berlin 18,3% - Vérone 23,6% - Munich Méta-analyse portant sur 13808 sujets âgés Prévalence globale : 12,3% Prévalence plus élevée chez la femme : Femme : 14,1% Homme : 8,6%

Les facteurs de risque de la dépression du sujet âgé Des antécédents personnels et familiaux de dépression Une maladie somatique chronique et/ou invalidante Une douleur chronique Un isolement social Des événements de vie et un enchaînement de ruptures occasionnant une situation de stress

Etiopathogénie (1)  De nombreux facteurs de stress psycho-sociaux favorisent la survenue de la dépression chez le sujet âgé L’atteinte des fonctions supérieures et les perturbations mnésiques La baisse des performances cognitives antérieures La réduction de la mobilité L’apparition d’une surdité et de problèmes visuels La diminution des activités sociales Les difficultés matérielles (économiques) Les conditions d’existence difficiles Le veuvage La perte des relations professionnelles La séparation des enfants A l’inverse : Un environnement de bonne qualité pourrait exercer un effet de protection vis-à-vis de la dépression.

Etiopathogénie (2) Evénements de vie et stress psycho-sociaux La problématique de la personne âgée associe plusieurs ruptures et des pertes successives. L’association de ces ruptures et pertes  Fragilisation du sujet âgé incapable de faire face à des événements psychiques ou physiques « banaux » pour des adultes en pleine activité. Sentiment d’infériorité, d’inutilité Isolement – sentiment de solitude Perte des repères sociaux Se désadapte peu à peu de la vie des gens « actifs » Prend de la distance Fait l’objet d’une mise à distance de la part des autres S’isole Cette désadaptation est modulée par : La personnalité de l’individu Ses investissements antérieurs La solidité des liens avec ses proches

Etiopathogénie (3) Facteurs biologiques et somatiques Risque accru de dépression lors de maladies somatiques invalidantes et/ou chroniques : Désordres Thyroïdiens Cushing Infections virales ou bactériennes Lymphomes et pathologie cancéreuse Les atteintes cérébrales organiques : Maladies d’Alzheimer (40%) Démence vasculaire Maladie de Parkinson (50%) Certains traitements médicamenteux dépressiogènes : Réserpine Alphaméthyldopa Bêtabloquants Corticoïdes Oestrogènes Agents progestatifs Codéine Vinblastine etc…

Le diagnostic positif (1) Des tableaux cliniques variés… …mais des symptômes fondamentaux: Humeur dépressive : Douleur morale – Tristesse vitale – Découragement ou émoussement émotionnel Ralentissement idéo-moteur Asthénie Anxiété et plaintes somatiques Perte de goût et d’intérêt Anhédonie Perturbation du sommeil – Trouble de l’appétit Equivalents suicidaires et suicide

Diagnostic positif (2) Les classifications critériologiques : - CIM 10 - DSM IV L’évaluation psychométrique : Les échelles standardisées : @ MADRS @ Hamilton-Dépression @ HARD @ GDS et mini GDS Avez-vous le sentiment que votre vie est vide? Etes-vous heureux(se) la plupart du temps? Vous sentez-vous découragé(e) et triste? Avez-vous l’impression que votre vie est désespérée?

Des formes cliniques variées Il faut être attentif : Aux idées d’indignités, de culpabilité Aux préoccupations nosophobiques Aux idées délirantes Dépression mélancolique Dépression réactionnelle Dépression névrotique Dépression masquées : Dépression souriante Dépression hypochondriaque Dépression agitée – Dépression hostile Dépression délirante Syndrome de glissement Syndrome de Diogène Pseudo-démence dépressive

Evolution des dépressions du sujet âgé (1) 10 à 30% des dépressions du sujet âgé tendent à devenir chroniques Dans 40% des cas  persistance d’une symptomatologie résiduelle Henderson 95 Baker 96

Evolution des dépressions du sujet âgé (2) 6 mois à 1 an Entretien

Evolution des dépressions du sujet âgé (3) Facteurs prédictifs de chronicisation de la dépression : - L’association à une pathologie somatique - L’isolement social et affectif - Les atteintes cérébrales organiques

Evolution des dépressions du sujet âgé (4) Parmi les patients dont la dépression est améliorée sous traitement → environ 1/3 va rechuter dans l’année. # Facteurs prédictifs d’un risque majeur de rechute dépressive : - des antécédents d’épisodes dépressifs - la date de survenue tardive du premier épisode dépressif - une pathologie somatique intercurrente - un événement traumatisant intercurrent (deuil, rupture)

Complexité des rapports Démence - Dépression Type I – La dépression se présente comme une démence « Pseudo-démence dépressive » Type II – La démence est secondaire à la dépression « Syndrome démentiel de la dépression » Type III – La démence se présente comme une dépression « Pseudo-dépression démentielle » Type IV – La dépression est secondaire à la démence « Syndrome dépressif de la démence »

Troubles psycho-comportementaux dans la maladie d’Alzheimer Fréquence des symptômes en fonction de l’évolution de la maladie

Diagnostic différentiel Démence ou Dépression Quelques questions simples à poser au patient et/ou à son entourage : Histoire de la maladie : La famille est-elle consciente des troubles et de leur sévérité? Le début des troubles peut-il être daté avec précision? Depuis combien de temps les troubles existent-ils? L’aggravation de ces troubles est-elle rapide? Y a-t-il des antécédents psychiatriques personnels et/ou familiaux?

Démence ou Dépression Le comportement Le patient : Se plaint-il de son déficit intellectuel? Majore-t-il son incapacité et ses échecs? Continue-t-il à accomplir seul des tâches simples? Se sent-il concerné par ce qui lui arrive? Perd-il ses habiletés sociales?

Démence ou Dépression Les troubles de la mémoire La patient : Comment répond-il aux questions simples : « Je ne sais pas » Complètement à côté Correctement? Les troubles portent-ils plutôt sur les faits récents les faits anciens ou les deux? A-t-il conservé ses capacités d’attention et de concentration?

Le risque suicidaire chez la personne âgée dépressive Le risque de mort lors d’une tentative de suicide s’élève en fonction de l’âge : Avant 65 ans → 1 TS/8 est mortelle Après 65 ans → 1 TS/4 est mortelle Les tentatives de suicide sont majoritairement le fait des femmes Les décès par suicide sont 3 fois plus fréquents chez l’homme que chez les femmes Le suicide est l’une des premières causes de mortalité chez les sujets jeunes (15 à 35 ans)…mais ce sont les sujets âgés (75 ans et +) qui meurent le plus par suicide…et chez qui le taux de suicide est l’un des plus importants d’Europe (3ème position) 65% des patients qui se suicident présentent une dépression majeure et environ 15% des déprimés meurent par suicide.

Le risque suicidaire chez la personne âgée dépressive (2) Faire attention aux situations de rupture (même minime) qui peuvent perturber un quotidien dans lequel la personne âgée trouvait ses repères. Prendre très au sérieux le sentiment d’inutilité, de charge pour l’entourage, la suspension des soins médicaux en cours.

Rapport TS / Suicide accompli en fonction de l’âge Age Hommes Femmes 15 – 24 22 160 25 – 34 12 75 35 – 44 10 83 45 – 54 2 13 55 – 64 1,2 >65 1 3

Traiter la dépression (1) Médicamenteux, psychologique et relationnel  L’instauration d’un traitement antidépresseur chez le sujet âgé est soumise aux mêmes règles que chez le sujet plus jeune, avec néanmoins quelques spécificités : - Le délai d’action des AD est plus long chez le sujet âgé - Le traitement devra être maintenu suffisamment longtemps (3 semaines minimum) avant d’évaluer son efficacité - Initier le traitement à demi-dose et augmenter par paliers - Suivi attentif de la tolérance et de l’efficacité

Traiter la dépression (2) - Rechercher la dose efficace (fréquents « soi-disant » échecs thérapeutiques en raison d’un sous-dosage médicamenteux) - Veiller à la bonne tolérance du traitement (population fragilisée et polymédicamentée) - Favoriser l’observance médicamenteuse par le choix d’une forme galénique adaptée  Les psychothérapies : - Individuelles - Interpersonnelles

Conclusion La prise en charge de la personne âgée déprimée nécessite  Une bonne communication entre : # Médecin généraliste # Gériatre # Et Psychiatre