Fonctionnement des CRCI Loi du 4 mars 2002 Dr Cécile Manaouil MCU-PH Consultation de médecine légale, CHU Amiens

Loi du 4 mars 2002 art L 1142-1 CSP responsabilité en cas de faute hors produit défectueux hors infection nosocomiale pour les établissements

Droit à réparation au titre de la solidarité nationale art L 1142-1 CSP : réparation accidents médicaux affections iatrogènes infections nosocomiales si directement imputables à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins si conséquences anormales au regard de l’état de santé comme de l’évolution prévisible si caractère de gravité +++

CRCI : 2 missions commission régionale de conciliation et d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales conciliation : très peu indemnisation : procédure amiable +++ (non judiciaire)

Composition de la CRCI art R 1142-5 CSP : nommés pour 3 ans 6 représentants des usagers (arrêté du 28 mars 03) 2 professionnels de santé libéraux 1 PH 1 responsable d’établissement public 2 responsables d’établissement privé 2 représentants de l’ONIAM 2 représentants des assureurs en RC médicale 4 personnalités qualifiées

CRCI : Pôle inter régional de Paris Nord Pas de Calais, Picardie, Bretagne, Pays de la Loire, Ile de France, Haute Normandie tour Galliéni II 36 av de général de Gaulle 93 175 Bagnolet cedex tél : 01 49 93 89 20

Pôles de CRCI Nancy Bordeaux Lyon 22 CRCI

CRCI pas de personnalité morale pas de moyens financiers membres nommés par le préfet de région après candidature président : un magistrat en pratique : 7 magistrats (3 CRCI)

CRCI arrêté du 25 avril 2003 (JO n°215 du 17 septembre 2003, p. 15956) relatif au règlement intérieur type de la CRCI

ONIAM office national d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales financé par l’assurance maladie et non par les assurances en responsabilité

Statut de l’ONIAM président : Pr Claude Huriet établissement public administratif de l’Etat sous tutelle du ministère chargé de la santé capacité juridique à gérer budget (loi de financement de la sécurité sociale) : 140 millions pour 2002-2003

Missions de l’ONIAM organisation effective du règlement amiable des accidents médicaux participation à la mise en place des CRCI mise à disposition de personnel indemnisation des victimes des accidents médicaux des victimes des vaccinations obligatoires des victimes des infections nosocomiales graves (loi du 30 déc 02)

ONIAM tour Galliéni II 36 av de général de Gaulle 93 175 Bagnolet cedex tél : 01 43 93 89 00 http://www.oniam.fr

Saisine de la CRCI contre l’établissement et / ou le médecin mêmes règles qu’en resp civile : qualité capacité intérêt pour agir pas besoin d’une demande préalable auprès de l’établissement (comme en procédure administrative)

Auteurs de la saisine de la CRCI art L 1142-7 CSP toute personne s’estimant victime d’un dommage imputable à une activité de prévention, de diagnostic ou de soins son représentant légal le cas échéant ayants droits d’une personne décédée (acte de notoriété par un notaire) : peut demander un préjudice moral et se prévaloir des préjudices subis par le patient

décision des présidents de CRCI : adopte le principe de la réparation du préjudice des victimes par ricochet victime directe par ricochet : conjoint par ex.

Saisine de la CRCI art R 1142-13 CSP CRCI dans le ressort où a été effectué l’acte en cause formulaire approuvé par l’ONIAM certificat médical attestant du dommage document pour établir les critères de gravité en LR AR à la CRCI

Saisine de la CRCI art R 1142-13 CSP CRCI peut demander des pièces complémentaires à la réception de la demande la CRCI informe le professionnel ou l’établissement mis en cause

Contenu du dossier de saisine art L 1442-7 CSP indiquer les prestations reçues informer de procédures juridictionnelles en cours tenir informé le juge de la saisine de la CRCI arrêté du 4 mars 2003

Convocation des parties la victime ou son ayant droit l’établissement et/ou le professionnel ni l’ONIAM ni les assureurs ne sont considérés comme parties à la procédure non convoqué à l’expertise (mais assistance possible) dans la loi, il est noté « les parties et leurs assureurs »

Désignation des parties action dirigée contre l’établissement et/ou le professionnel parfois les parties mis en cause sont « mal » déterminées : l’expert aurait aimé entendre le médecin ou un autre établissement (infection nosocomiale)

Désignation des parties si la demande semble mal dirigée, l’expert, à la lecture du dossier qui est adressé avant l’expertise, peut juger utile de demander à la CRCI d’entendre un autre intervenant contacter la CRCI demande à la victime d’élargir la demande

Conditions d’accès à l’indemnisation +++ art D. 1142-1 à D 1142-3 CSP IPP > 24 % (barème spécifique) ITT > 6 mois consécutifs ITT > 6 mois non consécutifs sur une période de 12 mois

IPP identique au Barème publié par le Concours médical décret n°2003-314 du 4 avril 2003 : JO 5 avril 2003, p. 6114-6131 difficulté : établir la part imputable d’IPP lié au fait générateur et non le taux d’IPP global état de la pers à la date de saisine de la CRCI +++ si non consolidé : IPP prévisible ? : difficile

ITT incapacité temporaire de travail décision des présidents des CRCI (27/11/03) : ne s’applique qu’aux personnes qui exercent une activité rémunérée au moment de la survenue du dommage +++ pas d’ITT pour les retraités, les mères au foyer, les étudiants +++ ITT pour les salariés et les chômeurs (arrêts de travail prescrits) amendement du gvt 344 : impossibilité d'exercer une activité professionnelle http://ameli.senat.fr/public/AmeliGrandPublic

Conditions d’accès à l’indemnisation +++ « à titre exceptionnel » victime déclarée inapte définitif à exercer l’activité professionnelle exercée auparavant troubles particulièrement graves, y compris d’ordre économique, dans les conditions d’existence

Conditions d’accès à l’indemnisation +++ rétroactivité d’appréciation des TCE ? préjudices parfois important entre la date de réalisation du fait générateur et la date à laquelle la CRCI est saisie mais seuil de gravité non atteint si la date de saisine de la CRCI est tardive CRCI de Picardie : apprécie rétroactivement les TCE

Rubriques du rapport est-ce que le dommage subi est anormal au regard de l’état de santé ? difficile de juger surtout en cas de décès en réanimation où le pronostic est compromis dés l'entrée la question sur la relation entre le dommage et les moyens en personnel apparaît, au moins actuellement avec le manque d'effectif dans les services, difficile à appréhender

Rubriques du rapport le comportement de l’équipe ou du médecin a-t-elle été conforme aux règles de l’art et aux données acquises de la science à l’époque du fait générateur ? difficile à la seule vue du dossier réflexe de confraternité ?

Prescription 10 ans à compter de la consolidation du dommage art L 1142-28 CSP

Conditions litige portant sur des faits (art 101 loi 4 mars 2002) produits après le 5 septembre 2001 +++ n’ayant pas fait l’objet d’une décision de justice définitive (procédure en cours n’ayant pas donné lieu à une décision irrévocable) art 101 loi du 4 mars 2002 modifié par la loi du 30 décembre 2002

Facilités de procédure guichet unique (privé ou publique) procédure rapide et gratuite expertise gratuite pour les victimes favorise le règlement amiable réduction des coûts de procédure judiciaire pour le patient et pour l’établissement apporte une image plus positive de l’établissement

Réforme de l’expertise création d’une Commission nationale des accidents médicaux (CNAM) art. L. 1142-10 CSP rôle : inscrire des experts médicaux sur une liste nationale des experts en accidents médicaux création d’une liste nationale des experts en accidents médicaux (non établie)

CNAM décret n°2002-656 du 29 avril 2002 composée de représentants des usagers, de personnes qualifiées et de : 5 experts judiciaires professionnels de santé 3 exerçant à titre libéral 2 praticiens des établissements publics de santé

Réforme de l’expertise Commission nationale : chargée d'assurer la formation des experts en matière de responsabilité médicale évaluation des experts et le renouvellement de l’inscription conditionné par une nouvelle évaluation art. L. 1142-10 CSP : inscription sur la liste nationale vaut pour 5 ans renouvelable

Recours au sapiteur collège d'experts peut prendre l'initiative de recueillir l'avis d'un autre professionnel  art L. 1142-12 CSP pas de restriction “dans une spécialité distincte” en judiciaire : seulement dans une spécialité distincte de celle de l’expert art. 162 CPP et art. 278 NCPC

Communication des pièces le collège d'experts peut demander aux parties et aux tiers la communication de tout document art. L. 1142-12 CSP accès direct du dossier médical par le patient décret n°2002-637 du 29 avril 2002 (JO 30 avril 2002) en cas de carence des parties : l’expert peut déposer son rapport en l’état et la CRCI peut en tirer toutes conséquences

CRCI le président de la CRCI désigne un collège d'experts établit la mission mission type

Expertise préalable sur dossier +++ non contradictoire art R 1142-14 CSP 1 (ou pls) experts pour apprécier la recevabilité (critères de gravité) détermine la compétence de la CRCI +++ si s’estime incompétente, informe les parties et précise que le patient peut saisir la CRCI en vue d’une conciliation

En commission amiable discussion du dossier : recevable ou non rejet des dossiers : antérieurs au 5 sept 2001 +++ critères de gravité non atteints discussion d’une demande ou non d’une expertise préalable ou au fond si la CRCI s’estime compétente : expertise au fond

Exemples de rejet dossier inférieur au seuil de gravité (pas d’expertise) : gastroplastie par anneau, intolérance à l’anneau, ablation, complication infectieuse : IPP < 25% , pas d’ITT (congés parental) refus d’un chirurgien pour un transport en VSL à la sortie de la clinique, entorse de cheville en sortant de son véhicule

Expertise au fond en CRCI art L 1142-9 CSP collège d’expert en principe experts judiciaires d’une région voisine rapport commun selon un modèle caractère contradictoire +++ (art L 1142-12 CSP)

Fonctionnement des CRCI les membres reçoivent les rapports d’expertise au préalable audition des parties (accompagné d’un médecin, avocat…) : avec 1 seule personne de leur choix questions posées par les membres délibération puis vote

Fonctionnement des CRCI 1er vote à main levée : seuil de gravité atteint ? si non : rejet si oui : recevable accident médical ? infection nosocomiale ? vote et décision à l’unanimité ou à la majorité des membres présents art R 1142-9 CSP : 7 membres présents minimum voix du président prépondérante si partage

Fonctionnement des CRCI art. L. 1142-8 CSP doit émettre un avis sur les circonstances les causes la nature l'étendue des dommages le régime d'indemnisation applicable  seulement lorsque le dommage atteint le seuil de gravité ++++

Fonctionnement modèle d’avis adopté par la CRCI annexé au règlement intérieur avis de la CRCI transmis à toutes les personnes intéressées au litige par LR AR (parties, assureurs, ONIAM)

Évolution ultérieure si non consolidé ou si préjudices nouveaux imputables ou une aggravation nouvelle expertise à l’initiative du président de la victime nouvelle offre d’indemnisation art R 1142-18 CSP

Rémunérations membres des CRCI : indemnisation des déplacements et perte de salaire sur justificatifs expertise au fond : 600 euros (900 si sapiteur) expertise préalable : 150 euros

Décès du patient il n’y a pas de recherche du critère de gravité la CRCI si elle s’estime compétente au vu de la demande , diligente une expertise au fond (sur dossier) en présence des parties difficulté pour déterminer si le décès est consécutif à l’accident médical, l’infection nosocomiale ou l’affection iatrogène

Exemple (1) décès dans les suites d’un cancer bronchique reproche une mauvaise prise en charge psychique et des douleurs expertise : aucune faute technique, pas de retard au diagnostic ni à la prise en charge, douleur correctement traitée

Avis de la CRCI (2) aucune faute retenue difficultés de communication entre la famille et le personnel soignant à mettre au compte d’un personnel, dont la disponibilité connaît des limites, et d’une famille, dont la souffrance intense altère l’objectivité conditions pour la mise en œuvre de la solidarité nationale non réunies demande de l’ayant droit rejetée

Autopsie la commission ne peut pas ordonner d’autopsie mais peut demander au président du TGI d'autoriser un ou plusieurs des experts en accidents médicaux à procéder à une autopsie art. L. 1142-9 CSP disposition similaire à celle de l’art L. 442-4 CSS (AT-MP)

Délais l'avis de la CRCI est émis dans un délai de 6 mois à compter de sa saisine (pas de sanction prévue) délai de 4 mois pour l’ONIAM ou l’assurance pour faire une offre délai d’un mois après l’acceptation pour payer sinon pénalité : art L 1142-14 CSP

Infection nosocomiale les établissements sont responsables sauf s'ils apportent la preuve d'une cause étrangère le patient doit seulement prouver qu’il s’agit bien d’une infection nosocomiale concerne les établissements mais pas les médecins qui sont responsables uniquement en cas de faute

Infection nosocomiale art L 1142-1-1 CSP l’ONIAM indemnise les infections graves si IPP > 25% (barème) si décès du patient peut se retourner vers l’établissement ou le professionnel en cas de faute établie à l’origine du dommage

Loi du 30 décembre 2002 pas de portée rétroactive (décision du conseil d’administration de l’ONIAM du 22 octobre 2003) ne s’applique qu’aux infections nosocomiales survenues après le 1er janvier 2003 +++

Infection nosocomiale : en pratique CRCI seuil de gravité atteint ou décès ? si avant le 1er janvier 2003 : établissement si après le 1er janvier 2003 : ONIAM si IPP < 25% ou décès, sinon établissement recherche d’une cause étrangère : extérieure, irrésistible, imprévisible (force majeure, fait d’un tiers, faute de la victime)

Exemple de dossier AT en avril 2002 : fracture sous trochantérienne du fémur et fracture de la rotule opérée arrêt de travail depuis avril 2002 rupture de matériel, réintervention en sept 02, greffon iliaque reprise chirurgicale en fév 03 pour pseudarthrose

Exemple fin février 03 : ablation de matériel, prél positifs à staph épidermidis méti R avril 03 : PTH état lors de l’expertise : claudication, flessum de hanche, marche impossible sur la pointe ou les talons

Expertise consolidé dommage directement imputable à un acte de soin préjudices liés au dommage ++++ IPP 12% ITT > 6 mois inaptitude définitive à son activité professionnelle pas de TCE QD : 4/7 PE : 1/7

Avis de la CRCI le dommage est consécutif à une infection nosocomiale contractée au CH … le … février 2003 IPP 12% mais ITT > 6 mois consécutif demande d’indemnisation recevable IPP < 25 % et pas de décès : pas d’application de la loi du 30 déc 2002 le CH n’établit pas l’existence d’une cause étrangère la CRCI estime qu’il appartient au CH d’indemniser le préjudice

Exemple hépatite C dans les suites d’une FOGD en juillet 2002 hépatite aiguë en juillet 02 avec ictère arrêt de travail de août 2002 à novembre 2003

Expertise dommage imputable à un acte de diagnostic infection nosocomiale IPP 5% ITT > 6 mois QD 1/7, PE : 0 consolidé critère de gravité atteint (ITT)

Expertises CRCI et judicaires si une expertise judicaire a été rendue, elle ne peut être utilisée devant la CRCI modèle différent de rapport est-ce que les tribunaux vont utiliser les expertises CRCI ?

Avis de la CRCI loi du 30 déc 02 non applicable car non rétroactif le dommage est consécutif à une infection nosocomiale contractée à la clinique de … le … juillet 2002 demande d’indemnisation recevable car ITT > 6 mois consécutif loi du 30 déc 02 non applicable car non rétroactif la clinique n’établit pas l’existence d’une cause étrangère la CRCI estime qu’il appartient à la clinique d’indemniser le préjudice

Recours en justice l’accès au pénal est toujours possible +++ jusqu’à acceptation de l’indemnisation par la victime, l’accès au juge est toujours possible l’acceptation de l’indemnisation par la victime éteint la possibilité de recours au civil ou en administratif +++ les démarches peuvent être parallèles

Recours des victimes la victime peut refuser l’offre faite par l’ONIAM ou l’assureur pas de recours en tant que tel contre l’avis de la CRCI recours à la justice sur le fond action contre l’ONIAM qui peut être appelé en cause au tribunal (art L 1142-15 CSP) si refus de l’assureur, l ’ONIAM se substitue

Recours des victimes si refus de l’assureur de faire une offre ou si absence d’offre dans les 4 mois : la victime peut saisir l’ONIAM qui peut faire une offre et exercer une action subrogatoire ensuite les offres de l’ONIAM seront-elles suffisantes ?

Recours de l’ONIAM peut refuser de faire une offre à une victime s’il estime que l’avis est infondé si refus de l’assureur de faire une offre : la victime peut se tourner vers l’ONIAM qui peut faire une offre et exercer une action subrogatoire contre le professionnel et/ou l’assureur si l’ONIAM estime que leur responsabilité est engagée

Recours des assureurs refus de faire une offre peut transiger avec la victime sur le fondement de l’avis de la CRCI puis exercer une action subrogatoire contre l’ONIAM ou un tiers resposnable art L 1142-14 CSP

Intérêts rapidité par rapport aux recours judiciaires (1 an environ) prise en charge des missions d'expertise par l'Office national d'indemnisation (voir assurance) commission régionale : guichet unique pas d’obligation de recours à un avocat devant la commission

Perspectives si seuil de gravité atteint : intérêt pour les victimes (procédure gratuite) et pour les professionnels (moins de recours judicaire ?) si seuil de gravité non atteint : recherche en responsabilité médicale devant les tribunaux

Indépendance des CRCI vis à vis de l’ONIAM ? magistrat présidant une CRCI est rémunéré par l’ONIAM non soumis à l’autorité du directeur de l’ONIAM (art L 1142-6 et R 1142-7 CSP) noté par le président de la CNAM

Conciliation art L 1142-5 CSP : médiateur indépendant demande auprès de la CRCI pas de formulaire spécifique proposée si seuil de gravité non atteint

Rapport annuel de l’ONIAM : 2003 Conc med, 11 fév 2004, p. 289-95. montée en charge progressive sur 2003 en 2003 : 14 CRCI ont fonctionné sur 22 (77 réunions) art L 1142-18 CSP : partage possible de responsabilités

Rapport annuel de l’ONIAM : 2003 1907 dossiers de demande d’indemnisation déposés au 31 déc 2003 264 dossiers rejetés car irrecevables du fait de la date de survenue et/ou seuil de gravité non atteint 668 expertises diligentées (610 au fond et 58 préalables) 87 avis rendus par les CRCI (car CRCI s’estime compétente)

Rapport annuel de l’ONIAM : 2003 87 avis rendus par les CRCI 20 aléa (ONIAM) 18 « faute » (assureur) 26 rejet pour préjudices inférieurs au seuil 13 absence de faute et d’aléa (évolution prévisible de la pathologie, état antérieur) 3 partage entre l’état antérieur et l’aléa 1 partage entre l’état antérieur, une faute et l’aléa 6 demande de nouvelle expertise ou complément d’expertise

Rapport annuel de l’ONIAM : 2003 seulement 36 demandes de conciliation pourquoi cet échec ? les assureurs ont l’habitude de conduire eux même des procédures de conciliation les commissions de conciliation des hôpitaux n’ont plus d’existence légale mais continuent à fonctionner difficulté pour trouver des médiateurs

CRCI de Picardie arrêté du 31 mars 2003 du préfet de région portant désignation des membres réunion : 1 matinée par mois 7 réunions en 2003 situation en janvier 2004 : 46 dossiers reçus 30 dossiers en cours de traitement 23 expertises diligentées (21 au fond et 2 préalables) 9 dossiers déclarés irrecevables

CRCI de Picardie situation en janvier 2004 : 7 avis émis au fond 0 demande de conciliation manque de personnel flagrant beaucoup de demande de compléter le dossier