Malaises psychologiques au travail Vision de l’assureur Claude Girard md, psychiatre, FRCPC

Dévoilement de conflit d’intérêt Psychiatre conseil pour Desjardins Sécurité Financière depuis 2000. Psychiatre conseil pour la Régie des Rentes du Québec depuis 2001.

AVERTISSEMENT L’information provient du secteur de la Gestion d’invalidité de DSF. Reflète la façon de procéder de certains groupes (et non de tous les groupes) La terminologie médicale utilisée est celle du DSM-IV Excusez l’accent et les termes « québécois » du présentateur.

Plan de la présentation Présentation de Desjardins Sécurité Financière. Statistiques. Étapes de l’étude d’une demande. « Éléments gâchettes ». Interventions de l’assureur. Acceptabilité d’une lésion psychologique.

DESJARDINS SÉCURITÉ FINANCIÈRE Composante du Mouvement des Caisses Desjardins Spécialisée en assurance vie, assurance santé et épargne-retraite Assure la sécurité financière de 5 millions de personnes Emploie 3679 personnes Gère un actif de 14 milliards$ 4ème rang des assureurs canadiens

STATISTIQUES Tirées d’une présentation de FlexGroup international, forum sur l’invalidité, 20 avril 2005

IMPORTANCE DES TROUBLES PSYCHIATRIQUES Selon DSF, à la fin de 2002, 2,1 millions de travailleurs québécois étaient couverts par une assurance invalidité courte durée: 15453 réclamants (2,3%) longue durée :27 343 réclamants (1,5%) selon l’assureurs, de 8 à 16% passent de ICD vers ILD Selon la CSST, au cours de l’année 2000, 5,3 millions de dollars ont été dépensés en troubles de santé mentale au Québec comparativement à 1,5 millions en 1990

STATISTIQUES Selon DSF, en 2002, 47% des personnes qui ont consulté pour une dépression étaient âgées entre 40 et 59 ans, et 66% d’entre elles étaient des femmes. Selon Sun Life, en 2002, les antidépresseurs comptaient pour 25% du coût des médicaments. Les longues absences dues aux dépressions, troubles d’anxiété et autres problèmes de santé mentale sont 3,5 fois plus dispendieuses qu’il y a 10 ans (DSF) Aujourd’hui, de 30 à 50% des absences en longue durée indemnisées par les assureurs privés sont dues à un problème de santé mentale (contre 18% en 1990) (DSF) Le tableau des Prestations d’assurance salaire de longue durée (ILD) payées par cause représente bien cette tendance (DSF et Sun Life).

Causes 1989 1994 1996 1997 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Accident (fracture/amputation) 8% 9% 7% 4% 18% 5% 11% Maladie du cœur et système circulatoire 17% 10% Désodres mentaux du système nerveux et des organes sensoriels Dépression/Anxiété 29% 36% 35% 41% 33% 43% 42% 39% Maladie de la peau - Os et muscles du squelette 32% 27% 23% 22% 14% Cancer/Tumeurs/Néoplasmes 6% 15% Troubles neurologiques/digestifs/génito-urinaire 12% 3% Autres (grossesses, Accouchement, Allergies, Maladies du sang etc…) 13% 16% Total 100%

STATISTIQUES Selon Statistiques Canada, 50% des employés qui sont invalides pendant plus de 6 mois ne retournent jamais au travail. Selon Statistiques Canada, 90% des employés qui sont invalides pendant plus de 12 mois ne retournent jamais au travail. Plus l’absence se prolonge, plus le retour au travail risque d’être pénible s’il n’est pas retardé indûment

D’OÙ L’IMPORTANCE D’AGIR VITE! MAIS OÙ ET COMMENT INTERVENIR?

OÙ INTERVENIR? Malaises psychologiques reliés au travail Maladie mentale « pure » Peu d’intervention directe de la part de l’assureur… S’assurer d’un traitement adéquat. Programme pour psychologue, remise en forme (selon le contrat ou hors contrat). Rôle de l’expert. Malaises psychologiques reliés au travail Possibilité d’action plus directe Étude du dossier du requérant invalide

Étapes de l’étude du dossier Analyse initiale du rapport du médecin traitant -par un chargé de dossier qui analyse le dossier en rapport avec les clauses contractuelles. -étudie et collige l’information.

Étapes de l’étude du dossier Si tous les éléments d’information requis sont au dossier: Demande acceptée Demande non acceptée Autrement, appel à l’assuré ou, dans certains cas, visite à domicile.

Étapes de l’étude du dossier Analyse initiale du rapport du médecin traitant. Appel par une infirmière ou visite au domicile de l’assuré

2.Appel par une infirmière Obtenir de l’informations (selon des questions précises) Informer le requérant sur les services (psychologues)

Critères pour référer un dossier à la préposée au suivi de l'invalidité (Appel d'infirmière) Dossier de prestations de courte ou longue durée, en suspens ou en paiement, nécessitant une cueillette de renseignements supplémentaires auprès de l'adhérent (alcoolisme, accident de travail, refus de CSST, grossesse à risque, gains secondaires, statut et lien d'emploi à valider) Problème de santé mentale tel que dépression, épuisement professionnel, trouble d'adaptation Notion de conflits au travail (avec supérieur ou collègue) Notion de rechute dont les causes sont à documenter (peut importe le diagnostic) Explications à fournir à l'adhérent concernant ses garanties d'assurance salaire(ex: expliquer le changement de définition d'invalidité totale quelques mois avant la fin de la clause occupationnelle) Doute de l'invalidité totale quant à des informations reçues d'une tierce partie Tout autre cas pour lequel un suivi d'invalidité est jugé pertinent après validation avec la technicienne en évaluation initiale

Étapes de l’étude du dossier Analyse initiale du rapport du médecin traitant Appel par une infirmière Retour au chargé du dossier

3.Retour au chargé du dossier Position par rapport à l’invalidité -Si toute l’information requise à l’analyse a été obtenue: -Invalidité acceptée -Invalidité non acceptée (refus) peut suggérer de fournir des informations supplémentaires dans certains cas.

Étapes de l’étude du dossier Analyse initiale du rapport du médecin traitant Appel par une infirmière ou visite à domicile Retour au chargé de dossier Autres interventions

4.Autres interventions Appel au md traitant par md conseil (généraliste ou psychiatre) Expertise psychiatrique Appel à l’employeur Revue du dossier du md traitant Lettre questionnaire personnalisée au md traitant

Appel par le md conseil Établir un lien positif avec le md/psychiatre traitant Obtenir des information privilégiées (ce que le md n’ose pas dire) Par rendez-vous téléphonique Discussion du diagnostic, traitement, limitations, plan de retour au travail

Appel par le md conseil Fournir des explications contractuelles (changement de clause, lien d’emploi) Expliquer les raisons d’un refus

4.Autres interventions Appel au md traitant par md conseil (généraliste ou psychiatre) Expertise psychiatrique Appel à l’employeur Revue du dossier du md traitant Lettre questionnaire personnalisée au md traitant

Expertise Obtenir de l’information privilégiée Aider le médecin traitant (consultation déguisée, à cause de délai d’attente) Obtenir une date de retour au travail Confirmer l’état de santé de l’assuré, ses limitations au travail, etc. Se prononcer si le problème est d’ordre médical ou administratif

4.Autres interventions Appel au md traitant par md conseil (généraliste ou psychiatre) Expertise psychiatrique Appel à l’employeur Revue du dossier du md traitant Lettre questionnaire personnalisée au md traitant

Appel à l’employeur Surtout lors de mention de problème au travail Obtenir une « autre version » Informations non médicales (absentéisme, conflit au travail, réprimande) Stresseurs au travail ou personnel Négociation du retour au travail

4.Autres interventions Appel au md traitant par md conseil (généraliste ou psychiatre) Expertise psychiatrique Appel à l’employeur Revue du dossier du md traitant Lettre questionnaire personnalisée au md traitant

Dossier du md traitant Voir si limitations / symptômes décrits Meilleure idée du suivi et traitement Surprise! De plus en plus de réticence des médecins

4.Autres interventions Appel au md traitant par md conseil (généraliste ou psychiatre) Expertise psychiatrique Appel à l’employeur Revue du dossier du md traitant Lettre questionnaire personnalisée au md traitant

Lettre questionnaire Personnalisé pour le médecin Envoyée directement au médecin Permet d’obtenir des informations que le médecin n’ose pas dire…

DRAPEAU ROUGE ORIENTANT VERS UN PROBLÈME AU TRAVAIL ÉLÉMENTS GÂCHETTE DRAPEAU ROUGE ORIENTANT VERS UN PROBLÈME AU TRAVAIL

ÉLEMENTS GÂCHETTES Formulaire Appel de l’infirmière Appel à l’employeur Dossier Expertise Dénonciation

Formulaire Diagnostics particuliers (DSM-IV ou non) 2. Rubriques de l’Axe-IV (stresseurs) 3. Autres

1. Diagnostics particuliers Trouble d’adaptation (avec inhibition au travail) Problèmes professionnels « Burn-out » / Épuisement professionnel Harcèlement psychologique PTSD Trouble de personnalité

Trouble de l’adaptation A. Apparition de symptômes dans les registres émotionnels et comportementaux, en réaction à un ou plusieurs facteur (s) de stress identifiable(s), au cours des trois mois suivant la survenue de celui-ci. B. Ces symptômes ou comportements sont cliniquement significatifs, comme en témoignent: (1) soit une souffrance marquée, plus importante qu’il n’était attendu en réaction à ce facteur de stress (2) soit une altération significative de fonctionnement social ou professionnel

Trouble de l’adaptation C. La perturbation liée au stress ne répond pas aux critères d’un autre trouble spécifique de l’Axe 1 et n’est pas simplement l’exacerbation d’un trouble préexistant de l’Axe 1 ou 2. Avec humeur dépressive. Avec anxiété (…) Non spécifié. Ce sous-type doit être utilisé pour coder des réactions inadaptées (p.ex. des plaintes somatiques, un retrait social ou une inhibition au travail) à des facteurs de stress psychosociaux, que ne peuvent pas être classées parmi les sous-types spécifiques de Trouble de l’adaptation.

1. Diagnostics particuliers Trouble d’adaptation (avec inhibition au travail) Problèmes professionnels « Burn-out » / Épuisement professionnel Harcèlement psychologique PTSD Trouble de personnalité

Problème professionnel Classé dans les Situations supplémentaires ( code V) Définition: Cette catégorie peut être utilisée lorsque le motif d’examen clinique est un problème professionnel non attribuable à un trouble mental, ou, s’il est dû à un trouble mental, suffisamment sévère pour justifier par lui-même un examen clinique. A titre d’exemples, citons une insatisfaction professionnelle et des doutes concernant des choix de carrière.

1. Diagnostics particuliers Trouble d’adaptation (avec inhibition au travail) Problèmes professionnels « Burn-out » / Épuisement professionnel Harcèlement psychologique PTSD Trouble de personnalité

« Burn-out »/ Épuisement professionnel En 1980, un psychanalyste américain, Herbert J. Freudenberger, sort un livre sur un phénomène d’épuisement professionnel qu’il appelle « burn-out »; comme un « incendie intérieur » dans un immeuble, qui laisse les gens vidés de l’intérieur mais d’apparence intacte. L’épuisement professionnel est un état qui rend l’individu, consciemment ou inconsciemment, incapable de soutenir ses obligations journalières avec une énergie et un enthousiasme habituels.

Épuisement professionnel Signes: fatigue chronique, frustration, insatisfaction, la rage, l’anxiété chronique, la culpabilité, la peur, la dépression, et dans les cas extrêmes, le désespoir. Pour la victime, le travail n’a plus de valeur, n’offre plus la motivation et ne présente plus la satisfaction d’autrefois. L’enthousiasme est remplacée par une attitude négative et des remarques cyniques. (tiré du site Service Vie Santé CLSC)

1. Diagnostics particuliers Trouble d’adaptation (avec inhibition au travail) Problèmes professionnels « Burn-out » / Épuisement professionnel Harcèlement psychologique PTSD Trouble de personnalité

Harcèlement psychologique C’est une conduite vexatoire qui se manifeste par des comportements, des paroles, des actes ou gestes qui réunit ces 4 critères: ils sont répétés; ils sont hostiles ou non désirés; ils portent atteinte à la dignité ou à l’intégrité physique ou psychique; ils entraînent un milieu de travail néfaste. (comprend le harcèlement sexuel)

Harcèlement psychologique Conduite vexatoire: C’est une conduite humiliante ou abusive qui blesse la personne dans son amour-propre ou lui cause du tourment. C’est aussi un comportement qui dépasse ce que la personne estime être correct ou raisonnable dans l’accomplissement de son travail. Le harcèlement peut provenir, entre autres, d’un supérieur, d’un collègue, d’un groupe de collègues, d’un client, d’un fournisseur… (Commission des normes du travail)

1. Diagnostics particuliers Trouble d’adaptation (avec inhibition au travail) Problèmes professionnels « Burn-out » / Épuisement professionnel Harcèlement psychologique PTSD Trouble de personnalité

Syndrome de stress post-traumatique (PTSD) L’évènement est survenu au travail ou non? Si oui, peut relever du la CSST, peut causer des problèmes face au retour au travail

1. Diagnostics particuliers Trouble d’adaptation (avec inhibition au travail) Problèmes professionnels « Burn-out » / Épuisement professionnel Harcèlement psychologique PTSD Trouble de personnalité

Trouble de personnalité Présent depuis l’adolescence… Une cause d’invalidité?

Formulaire Rubriques de l’Axe-IV (stresseur) Diagnostics particuliers Autres

2. Rubriques de l’Axe-IV Axe-IV selon le formulaire Perte d’emploi ou mise à pied Problèmes professionnels

Formulaire Autres Diagnostics particuliers Rubriques de l’Axe-IV (stresseur) Autres

3. Autres Absence de traitement ( ou repos) Suivi médical très espacé ou PRN Prévision d’un long arrêt de travail (6 mois d’emblée) Échelle EGF élevée (plus de 65)

3.Autres Certaines mentions par le md traitant sur le formulaire « Besoin de réorientation » « N’aime plus sa job » « Son travail le rend malade » « Expertise suggérée » « Le patient se considère… »

ÉLEMENTS GÂCHETTES Formulaire Appel de l’infirmière (informations) Appel à l’employeur (informations) Dossier (pas de limitation) Expertise (opinion de l’expert) Dénonciation

Étapes de l’étude du dossier Analyse initiale du rapport du médecin Appel par une infirmière Retour au chargé de dossier Autres interventions Révision du dossier et gestion d’invalidité -Quand l’invalidité est associé à un malaise au travail

Interventions de l’assureur Quand l’invalidité est associée à un malaise au travail

POSITION DE L’ASSUREUR Demande non acceptée SI Invalidité non démontrée « Administratif » (mise à pied, réprimande) Relève de la CSST (à moins d’un refus) Fraude

POSITION DE L’ASSUREUR Demande acceptée et problème identifié Référence en Gestion d’invalidité

GESTION Documenter le problème (appel de l’infirmière, appel à l’employeur, expertise) Contacts avec l’employeur et l’employé Contacts du médecin traitant par le médecin conseil

GESTION Contact avec l’employeur responsabilités de l’employeur dans -conflit (qu’est-ce qu’il va faire?) -surcharge -devoir d’accommodement Parfois, l’employeur ne bouge pas…

GESTION Interventions Lorsque l’assuré est stable dose de médicaments stables échelle EGF stable limitations stables Lorsque indiqué par le médecin (Questions 3.6 et 3.7 du formulaire)

Firmes externes Firmes indépendantes, agissent pour tous les assureurs « Hors contrat » d’assurance Fournisseurs de services avec mandats précis Mandats très variés: support psychologique, réadaptation, médiation, orientation professionnelle, réinsertion au travail

Firmes externes Agissent en partenariat avec le médecin traitant, l’assuré, l’employeur, l’assureur. Contacts faits avec les différents acteurs « Tous dans la même direction »

Qu’est-ce qui rend une lésion acceptable? Aspect administratif et médical

Qu’est-ce qui est « acceptable » au plan médical? Il y a beaucoup de subjectivité dans la mesure des limitations en psychiatrie. Le lien unissant un patient et son médecin traitant peut rendre plus difficile, pour ce dernier, d’objectiver les limitations.

Lésion psychologique acceptable Au-delà: de l’opinion du médecin traitant, du diagnostic (DSM-IV ou non), du traitement, des stresseurs (au travail ou non), Qu’est-ce qui va rendre une demande acceptable à l’étude du dossier?

Limitations fonctionnelles Ce qu’une personne ne peut accomplir en fonction de son travail / tout travail rémunérateur Description des limitations fonctionnelles doit être retrouvée: sur le formulaire (signes et symptômes) appel de l’infirmière ou du md-conseil expertise

Limitations fonctionnelles Description des signes et symptômes et leur intensité. Fonctionnement AVQ-AVD Autres activités (sportives, bénévolat, sociales, cours, autre travail) Examen mental (dans une expertise ou notes du médecin traitant)

Limitations fonctionnelles C’est l’ensemble de l’étude du dossier, par l’examinateur ou le médecin conseil, et la mise en évidence des limitations incompatibles avec le travail, qui permettra de conclure à une demande acceptable. Les discordances doivent être explicables.

Conclusion Les troubles mentaux, dont ceux causés par des problèmes reliés au travail sont une cause fréquente d’arrêt de travail. L’identification d’une problématique au travail n’est pas une cause de refus de l’invalidité, mais nécessite une étude plus approfondie et une intervention rapide.

Conclusion Les interventions de l’assureur doivent débuter tôt pour être efficace. Ces interventions nécessitent la participation de tous les intervenants (assuré, médecin traitant, employeur).

Conclusion Même en psychiatrie… il faut tenter d’objectiver les limitations, souvent de façon détournée. il doit y avoir cohérence dans l’ensemble du dossier.

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