WEBER Sandrine – PH Urgences hôpital de Mercy, METZ JOURNEES THEMATIQUES DE LA SFMU Brest, octobre 2012 MALADIES INFECTIEUSES D’IMPORTATION Prise en charge au service d’accueil des urgences En remerciant PR SIMON HIA LAVERAN MARSEILLE et PR CASALINO de PARIS WEBER Sandrine – PH Urgences hôpital de Mercy, METZ

Consultation au retour : 5-8% des adultes Diarrhée Fièvre (8-77%)  hôpital plus que médecine générale Dermatoses Chez l’enfant voyageur Diarrhée (30-40%): incidence croissante avec l’âge Dermatoses (25%) Signes respiratoires (20 à 30%) : jeunes enfants Fièvre (13 à 23%)  1/3 = paludisme et 1/4 =viroses Morsures animales non rares Au retour de voyage 5 à 8% des adultes consultent pour… Hagmann S et al. Pediatrics. 2010;125(5):e1072-80. Hunziker T et al. J Travel Med. 2012;19(3):158-62.

Atteintes respiratoires au retour de voyage Infections respiratoires hautes : les 2/3  la moitié d’infections non spécifiques  l’autre moitié : pharyngites, angines, sinusites, otites Infections respiratoires basses : 1/3  bronchites, pneumonies et grippes Essentiellement pathogènes cosmopolites Légionellose: exceptionnelle Attention à l’embolie pulmonaire… i.Respi htes représentent les 2/3 des infections respi, dont la moitié sont des infections non spécifiques. Leder K et al. Clin Infect Dis. 2003 Feb 15;36(4):399-406.

Dermatoses au retour de voyage Rarement fébriles : 1/8 Les plus fréquentes : larva migrans  piqûres d’arthropode surinfectées ou non  abcès cutanés Attention, staphylocoque doré communautaire +/- méti-R ! Lederman ER et al. Int J Infect Dis. 2008;12(6):593-602.

Décès par infection au retour Événement rare en France Paludisme à P. falciparum  Infections bactériennes communautaires graves Encéphalites Viroses respiratoires graves Maladies infectieuses représentent 1% des DC

Apres interrogatoire, en fonction du pays visité et de l’activité du patient dans ce pays et en recoupant ces info avec le tableau clinique présenté , vous pouvez vous orientez vers une suspicion diagnostique.

Top 10 des infections importées à savoir évoquer par les urgentistes Paludisme(s) Fièvre typhoïde Diarrhée (turista)  Amoebose (intestinale et hépatique) Dengue Chikungunya Leptospirose Rickettsioses Primo-infection VIH Bilharziose

Infections cosmopolites & exotiques Fièvre : gravité potentielle Take home messages Infections cosmopolites & exotiques Fièvre : gravité potentielle Mortalité : paludisme, sepsis sévères Connaître le top 10 Le palu est la 1ere cause documentée de fièvre , suivi de la dengue , des salmonelloses, et des rickettsioses. 8

Maladies infectieuses d’importation Quelles situations imposent l’isolement immédiat d’un voyageur suspect d’infection importée ?

Rôle de l’Urgentiste en Santé Publique Ce que faisons nous déjà Isolement des cas de grippe endémique Isolement des cas suspects de tuberculose Isolement des cas de méningite à N. meningitidis Prise en charge des AES Dépistage du VIH Et même sans le savoir… Isolement des cas suspects ou connus de portage de bactérie R ou multi-R Prise en charge des personnes exposées à un cas d’une maladie contagieuse Conseils aux personnes exposées lors de toxi-infections Plan Blanc: déclinaisons Grippe pandémique, SARS, … La notion de séjour en secteur de soins à l’étranger réponds à un risque élevé de portage de bactéries multirésistantes (entérobactéries); le passage aux urgences est à éviter qd c’est un rapatriement sanitaire.

Isolement aux urgences Chez tous les patients du SAU la grippe, la rougeole la tuberculose, les bactéries R ou multi Résistantes Chez le patient avec notion de voyage à l’étranger et avec suspicion de maladie exotique à risque de (re)introduction maladie à transmission nosocomiale ou par des actes de soins (AES) fièvre virale hémorragique Tout patient fébrile suspect de dengue ou de chikun en phase virémique (< j10) doit être mis à l’abri de piqûres d’insectes par des moyens adaptés ( moustiquaires, répulsifs, insecticides..); cela concerne principalement les départements colonisés par AEDES (métropolitains ou ultramarins intertropicaux); afin d’ éviter une transmission vectorielle nosocomiale.

En fonction d’un symptôme , on suspectera plusieurs pathologies relevant d’un même isolement à mettre en place immédiatement. Isolement peut être respiratoire , cutané , entérique , technique et géographique.

Maladies à déclaration obligatoire Botulisme, brucellose, charbon, chikungunya, choléra, dengue, diphtérie, fièvre jaune, fièvres typhoïdes et paratyphoïdes, hépatite A, hépatite B, infections invasives à méningocoques, infection à VIH-SIDA, listériose, légionellose, maladie de Creutzfeldt-Jakob, paludisme autochtone en métropole et Corse, peste, poliomyélite, rage, rougeole, toxi-infections alimentaires, tuberculose, tularémie, tétanos. Pour mémoire Signaler en urgence à l’ARS toute suspicion de maladie susceptible d’impacter la santé publique

Risque de diffusion nosocomiale Suspecter  isoler Take home messages Le voyageur est un bon milieu de transport pour des infections transmissibles aéro- ou manuportée Risque de diffusion nosocomiale Suspecter  isoler  protéger patients et soignants 14

Maladies infectieuses d’importation Quelle stratégie devant une fièvre chez un voyageur ?

Les pièges à éviter Oublier de chercher la fièvre !!!!  avez-vous voyagé dans les 3 mois ? Approche clinique insuffisante Interrogatoire : risques, lieux… Examen non dénudé Absence de réévaluation clinique Le tout tropical Infections cosmopolites Fièvres non infectieuses : thrombose veineuse… Méconnaissance des outils diagnostiques Pathologies multiples Les infections cosmopolites parfois atypiques comptent pour 30 à 50% des causes de consultations au retour.

Qui ? Où ? Quand ? Comment ? Enquête policière

Le voyageur Pathologies chroniques et traitements Statut vaccinal Qui ? Pathologies chroniques et traitements Statut vaccinal Chimiprophylaxie antipaludique Vaccins adaptés Mesures préventives ont elles été appliquées et vérifier leur adéquation avec les zones visitées. Une bonne observance d’une chimioprophylaxie antipaludique adaptée n’élimine jamais l’hypothèse du palu.

Lieux de séjour Rural ou urbain ? Où ? Se référer au site de veille sanitaire (BEH + voyageur). Séjour en zone rurale ou urbaine? Chronologie du voyage : date de départ ; durée du séjour; date de retour. Rural ou urbain ?

Incubation Quand ? < 8 jours > 8 jours Longue > 21 jours Arboviroses : dengue, chikungunya, West-Nile… Infections intestinales Méningites Paludisme Pf3 mois Fièvre typhoïde Leptospiroses Rickettsioses Borrélioses Brucellose Primo-infection VIH Paludisme (Pf sous prophylaxie, Pv, Po, Pm) Hépatites virales Amibiase hépatique Leishmaniose viscérale Tuberculose Bilharziose La période d’incubation oriente vers certaines pathologies. Hépatite A B E

Comment ? Piqûre/morsure Moustiques Tiques Puces Mouches/taons… Mammifères Ingestion Eau non traitée Laitage Aliments crus ou peu cuits Immersion en eau douce Contact cutané avec sable, boue Contact sexuel Contact avec un sujet malade Paludisme, dengue, chikungunya, fièvre jaune, encéphalite arbovirale, fièvre de la vallée du Rift, filariose Borréliose ouest-africaine, maladie de Lyme, rickettsiose africaine, fièvre boutonneuse méditerranéenne, fièvre Q, encéphalite virale à tiques, fièvre de Crimée-Congo, tularémie, ehrlichiose Peste, tungose, typhus murin Trypanosomiase africaine, onchocercose, leishmaniose, bartonellose, salmonellose, myiase Rage, sodoku (fièvre par morsure de rat), tularémie, anthrax, fièvre Q, surinfection bactérienne par pyogènes Hépatite A/E, cholera, Norlwalk/calcivirus, salmonellose, shigellose, giardiase, poliomyélite, cryptospridiose, cyclosporose, dracunculose Brucellose, tuberculose, salmonellose, shigellose, listériose Bactéries entériques (salmonelle, shigella, E.coli, C. jejuni…) ; helminthes (ascaridiose, trichinose, taeniases), trichuriose, capillariose, angiostrongylose ; protozoaires (amoebose, toxoplasmose) Leptospirose, schistosomose, acanthamoeba ou naegleria Ankylostome, anguillulose, larva migrans cutanée, larva migrans viscérale, leptospirose VIH, hépatite B/C, syphilis, gonocoque, chlamydia, herpes, papillomavirus Pneumonie, tuberculose, méningite, rhumatisme articulaire aigu, fièvre de Lassa, rougeole Le comment se réfère aux conditions de séjour et aux conduites à risques

La fièvre Paludisme ACCES ONDULANTE Brucellose RECURRENTE Borréliose L’analyse de la fièvre est au cœur du raisonnement. Préciser son début , son intensité et son évolution. RECURRENTE Borréliose Typhoïde, fièvre Q, amibiase hépatique EN PLATEAU ANARCHIQUE (Rémittente) Leishmaniose, trypanosomose (1ère période)

Fièvre habillée ou fièvre nue ? ICTERE SPLENOMEGALIE DIARRHEE Fièvre habillée de signes cliniques va nous orienter. La présence de frissons et de sueurs n’est ni sensible , ni spécifique pour aucune des maladies. ADENOPATHIES FIEVRE EXANTHEME HEMORRAGIES HEPATOMEGALIE S. NEURO-PSYCHIQUES

Syndrome hémorragique Altération de l’état général Syndrome pseudo-grippal Céphalées et signes neuropsychiatriques Diarrhée Douleur hypochondre droit Ictère Leptospirose ictérohémorragique, méningococcémie, fièvre typhoïde, dengue, fièvres hémorragiques virales, hépatite virale fulminante, paludisme paludisme viscéral évolutif, VIH-sida, leishmaniose viscérale, amœbose tissulaire Paludisme, dengue et autres arboviroses, hépatites virales, primo-infection VIH, leptospirose, fièvre Q aiguë Paludisme, méningite aiguë, encéphalite herpétique, leptospirose, fièvre typhoïde, primo-infection VIH ou sida, dengue sévère, autre encéphalite arbovirale (encéphalite japonaise, West-Nile, Toscana, encéphalite à tique), rickettsiose, neuro-borréliose ouest-africaine, rage Fièvre typhoïde, shigellose, campylobacteriose, rotavirus, amœbose intestinale compliquée, paludisme Amœbose hépatique, hépatite virale aiguë, dengue sévère Paludisme, leptospirose, fièvre jaune, hépatite virale aiguë Tableau présentant les principales étiologies exotiques associées à une fièvre au retour des tropiques. Se méfier d’associations morbides comme : furonculose fébrile avec palu sous jacent / d’une pneumopathie basale droite + abcès amibien hépatique / d’un embarras gastrique fébrile qui révèle un palu à P. Falciparum. Un train peut en cacher un autre !

Hépatomégalie Splénomégalie Adénopathies Signes pulmonaires Prurit, urticaire Exanthème "Tache noire" Amœbose hépatique, kyste hydatique infecté, paludisme, leishmaniose viscérale, bilharziose, brucellose, borrélioses Paludisme, fièvre typhoïde, borréliose ouest-africaine, brucellose, rickettsiose, endocardite, leishmaniose viscérale VIH, EBV, CMV, dengue, tuberculose, peste bubonique, leishmaniose viscérale, filariose lymphatique, trypanosomose africaine Infections broncho-pulmonaires cosmopolites, fièvre Q, peste pulmonaire, hantavirose, amœbose hépatique avec extension pleurale ou pulmonaire, histoplasmose américaine, kyste hydatique pulmonaire Fièvres d’invasion larvaire (bilharziose, distomatose, anguillulose,ascaridiose), VIH-sida, Rickettsioses, leptospirose, rougeole, dengue, chikungunya, primo-infection VIH maladie de Lyme, syphilis, trichinose Rickettsioses à tiques

Bilan biologique en urgence NF avec recherche de paludisme ++++ CRP, transaminases, bilirubine, ionogramme, créatinine Selon la gravité clinique: gazométrie + lactates Hémocultures (2 x 2 x 7ml) Tube sec pour sérologie Recherche d’arbovirose selon le délai Tube sec pour sérologie si > 5 j d’évolution clinique Tube EDTA pour PCR + culture si < 5 j d’évolution ECBU, LCR, coproculture… Hémoc pour ne pas passer à côté d’une fièvre typhoide ou d’une bactériémie. ECBU si signes cliniques ou terrain diabétique , grossesse ou BU +. L ‘identification d’espèce de plasmodium et de la parasitémie devraient être rendu dans les 2 heures. La sérologie palu n’a aucune indication aux urgences. Seules les 3 sérologies ayant un interêt comme test rapide sont: - le MNI test ( si sd mononucléosique) - test rapide pour VIH ( si sida) - sérologie de l’amibiase( par agglutination de particules de latex; si amoebose hépatique évoquée sur abcès du foie).

ANEMIE LEUCOPOLYNUCLEOSE LEUCONEUTROPENIE FIEVRE THROMBOPENIE Fievre habillée de signes biologiques va nous orienter vers un tableau étiologique. FIEVRE THROMBOPENIE HYPEREOSINOPHILIE LYMPHOMONOCYTOSE

Anémie Thrombopénie Leuconeutropénie Pancytopénie Hyperleucocytose neutrophile Hyperéosinophilie Syndrome mononucléosique Cytolyse hépatique Insuffisance rénale aiguë Syndrome inflammatoire Paludisme, leptospirose, leishmaniose viscérale Paludisme, dengue et autres arboviroses, primo-infection VIH, EBV, CMV, leptospirose, rickettsiose, fièvres hémorragiques virales, leishmaniose viscérale Paludisme, dengue et autres arboviroses, primo-infection VIH, EBV, CMV, fièvre typhoïde, rickettsioses, brucellose, leishmaniose viscérale Leishmaniose viscérale, paludisme viscéral évolutif Infections à pyogènes, amoebose hépatique, leptospirose Phase d’invasion helminthique (bilharziose aiguë, ascaridiose, distomatose, anguillulose…), larva migrans viscérale, toxicité médicamenteuse (doxycycline et DRESS syndrome) Primo-infection VIH, EBV ou CMV, toxoplasmose, hépatite virales (A,B,E), dengue et autres arboviroses EBV, CMV, leptospirose, fièvre typhoïde, borrélioses, rickettsioses, fièvre Q aiguë, hépatites virales (surtout A et E), VIH, dengue et autres arboviroses dont fièvre jaune Paludisme, choc septique, leptospirose, fièvre jaune, hantavirose Amoebose hépatique, paludisme…

Fièvre nue précoce NFS + recherche de paludisme n°1, CRP, transaminases, BU, hémocultures Hyperleucocytose Infection pyogène, amibiase hépatique Paludisme Hémogramme normal, ou leucopénie et/ou thrombopénie Paludisme pauciparasitaire ? virose ? bactérie intracellulaire ? …

Infections d’un organe Paludisme Infections d’un organe Bactérioses Amibiase hépatique Apres regroupement de tous ces cadres nosologiques , on cerne mieux les examens complémentaires pertinents et on gagne du temps. Fièvres « Plus » Fièvre + éruption (rash, escarre) Fièvre + atteinte cérébrale Fièvre + hépatite (> 5 x N) Fièvre + éosinophilie Fièvres « nues » +/- leucopénie +/- thrombopénie +/- cytolyse < 5 x N +/- LDH

Traquer les voyages récents (12-18 mois) Attention au tout tropical Take home messages Traquer les voyages récents (12-18 mois) Attention au tout tropical Lieu + risque + délai : indices Habiller la fièvre Paludisme = diagnostic microscopique urgent > 50 % des diagnostics sont accessibles 31

En France 80% des cas de palu d’importation sont dus à P En France 80% des cas de palu d’importation sont dus à P.Falciparum, acquis en Afrique de l’ ouest , Afrique centrale et les Comores. Palu d’importation en France représente 3500 à 4000 cas /an

Diagnostic de paludisme aux urgences 20% des GE aux urgences  Paludisme 80% des cas de paludisme  P. falciparum Non évoqué dans 40% à 60% des cas de paludisme Retard diagnostique associé à la gravité clinique, pouvant conduire au décès Toute fièvre au retour d’une zone tropicale est un paludisme jusqu’à preuve du contraire. Toujours l’évoquer dans les 12 à 18 mois qui suivent le retour du voyage. Incubation> 8 jours. Etat grippal et formes digestives. Goutte épaisse ( diag de palu) et frottis mince (espece plasmodiale, parasitémie, stade parasitaire) Si négativité , refaire les examens 6 heures plus tard et + si besoin. Test de diagnostic rapide (antigénique) en 2 eme ligne uniquement pour valider une négativité microscopique.

Dans le palu à Falciparum, si pas de diagnostique et pas de tt, la fièvre persiste et devient rythmée 1 jour sur 2 dite fièvre tierce. Fièvre qualifiée de maligne car l’évolution spontanée peut être rapidement défavorable. Facteurs de risque de gravité pour Falciparum=grossesse, bas âge, grd âge, immunodéprimé, dénutrition.

Traitement symptomatique:paracétamol et antiémétiques Ne pas associer primpéran à atovaquone car interaction aboutissant au sous dosage de l’atovaquone (subs chim de la classe des naphtalènes) Aspirine ci chez enfant car risque de sd de reye ( rare, att cér.non inflam, att.hép, grave) Artéméther-luméfantrine=RIAMET ou COARTEM RCP 2007 Atovaquone-proguanil= MALARONE RCP 2007 Dihydroartémisinine-pipéraquine = EURARTESIM AMM européenne 2012 Associations d’antipaludiques à base de dérivés de l’artémisinine (ACT=artémisinin-based combination thérapy) Voie per os possible aussi si grossesse , si déficit immunitaire. Quinine en 2 ème intention du fait de sa moins bonne tolérance (symptomes de cinchonisme, acouphenes, hypoacousie, vertiges) et de la durée du traitement de 7 jours. Méfloquine =LARIAM en 2eme intention QUININE IV sans dose de charge 8 mg/kg/8h PSE à renouveler toutes les 8 heures. Contrôle préalable de l’espace QT, surv scopique, surv horaire de la glycémie; apport G10% dans le même temps. Dosage quininémie systématique à partir du 2eme jour de traitement Quininémie efficace comprise entre 10 et 12 mg/l. ARTESUNATE (2011 ATU nominative MALACEF) ; pour palu grave à P.falciparum et P.knowlesi CI = allergie à un dérivé de la même famille Effets adverses=rash cutané , hypota, prurit , oedeme, dyspnée. Effets secondaires= vertiges, N,V,D, réticulocytopénie transitoire, goût métallique dans la bouche, anémie hémolytique tardive ( NFS à surveiller tardivement). 2,4 mg/kg ivl (3ml/mn vitesse) dès diagnostique confirmé, puis à H12,H24 puis relais par ACT per os. Si voie orale impossible après 3 jours de Malacef IVL, poursuivre jusqu’à 7 jours ou utiliser la quinine iv pour atteindre 7 jours de traitement. Dose de charge de quinine initiale 16 mg/kg/4h PSE suivie de 4 heures d’interruption. La dose de charge ne doit pas être adminitrée si traitement antérieur par quinine, halofantrine ( halfan), méfloquine, ni en l’absence de critère de gravité. Adjonction systématique d’un antibiotique ( RCP anglaises et OMS) pour limiter le risque d’échec thérapeutique en cas de souches résistantes. Doxycycline chez adulte=100 mg 2 fois par jour au milieu du repas avec un grd verre d’eau pdt 7 jours. CI=si hypersensibilité aux cyclines ; enfants<8 ans;si 2eme ou 3 eme trim de grossesse; si allaitement. Effets indés=allergie-photosensibilisation. Clindamycine (DALACINE) cps 150mg, 300 mg =20 mg/kg/j en 3 prises pdt 7 jours. Il n’y a pas de rechute de P . Falciparum après une infection bien traitée, mais une nouvelle infection est possible en cas de nouvelle exposition ( immunisation non protectrice). La femme enceinte 1ER TRIM= quinine+clindamycine (OMS) ou=MALARONE Sujet HIV=vigilance car risque interaction avec tt antirétroviraux: variations des concentrations; certains effets indésirables plus fréquents ( neutropénie, anémie,hépatite).

Traitement des paludismes non falciparum P. vivax, P. ovale Chloroquine (les 1ères lignes de traitement du paludisme à Pf sont également efficaces) puis cure éradicatrice par primaquine (ATU) P. malariae, P. knowlesi non compliqué Seuls les P.vivax et ovale sont responsables de rechutes à partir de foyer hépatiques (schizontes dormants ou hypnozoites) Accès à P.vivax svt diagnostiqué plus de 2 mois après le retour.Guérison clinique a lieu après traitement ou spontanément. Evolution clinique subaigüe possible avec fébricule et/ou splénomégalie et /ou cytopénie ( risque hématome ou rupture partielle ou complète de la rate). Résistance de VIVAX à la chloroquine se répand en Indonésie, Pérou, océanie. Accès à P.ovale svt diagnostiqué plus de 4 mois après le retour; Pour les stades intra hépatiques de VIVAX et OVALE ajouter de la Primaquine. Accès à Malariae plus de 5 mois après le retour. En l’absence de tt , la fièvre peut devenir rythmée à raison d’un jour sur 3 ( fièvre quarte bénigne). Accès à Knowlesi ( espèce de primates en Malaisie et Sud est Asiatique).Découverte récente. Cas autochtones majoritairement bénins. La gravité potentielle de cette espèce justifie de considérer tout cas de Malariae contracté dans ces pays (ci dessus cités), cliniquement sévère ou hyperparasitémique comme un cas de Knowlesi justifiant d’un traitement identique à celui recommandé pour les formes graves de Falciparum et une confirmation diagnostic par biologie moléculaire.

Take home messages Fièvre de retour des tropiques = paludisme ? P. falciparum = urgence diagnostique et thérapeutique Critères de gravité (conférence de consensus) Paludisme grave = réanimation et traitement par artésunate ou quinine avec DC (adulte) Paludisme non compliqué : prudence pour le traitement oral ambulatoire Paludisme à P vivax/ P ovale : traiter la crise + primaquine 37

Maladies infectieuses d’importation L’importation par un voyageur d’une de ces maladies pose tout d’abord un problème individuel et une menace de santé publique. Comment prendre en charge une dengue ou un chikungunya ?

Arboviroses, présentation clinique Arthrites Chikungunya O'Nyong-nyong Mayaro Ross River Syndrome grippal dengue fièvre de la Vallée du Rift Sand-fly fever Toscana Vasculaire dengue Infection virale transmise par un arthropode vecteur. Aedes aegypti et albopictus. Hémorragies dengue fièvre de la Vallée du Rift fièvre de Crimée-Congo fièvre jaune Kyasanur forest fièvre d'Omsk Alkhurma Encéphalites, méningites West-Nile encéphalite japonaise encéphalites à tiques encéphalite de Saint Louis encéphalites équines Toscana dengue

Dengue et chikungunya, deux « Aedes-borne » viroses DENGUE=caraîbes; amérique du sud; asie du sud est; inde; afrique intertropicale et océanie. CHIK = afrique subsaharienne,iles ocean indien, sous continent indien, asie du sud est.

Algorythme PEC suspect de DENGUE Présomption clinique aux urgences Résidence ou voyage en zone endémique + fièvre + 2 des signes suivants : Anorexie et nausée Rash Douleurs (céphalées, douleurs rétro-orbitaires, courbatures) Signes d’alarme Test du tourniquet positif Leucopénie Douleur ou sensibilité abdominale Vomissements persistants Saignement des muqueuses Elargissement hépatique >2cm Syndrome de fuite capillaire (hypotension artérielle, épanchement pleural, épanchement péricardique, ascite…) Somnolence, agitation Laboratoire : augmentation du taux d’hématocrite avec une diminution rapide du taux de plaquettes. Patients sans signe d’alarme Patients présentant un signe avant-coureur de dengue grave ou avec un terrain à risque :  Grossesse Enfance Diabète sucré Situation sociale défavorable Personne âgé Insuffisance rénale Patients présentant au moins un des signes de gravité suivants: Fuite plasmatique sévère avec choc et/ou accumulation de liquide avec détresse respiratoire Saignement grave Atteinte d’organe sévère GROUPE A Gestion ambulatoire possible GROUPE B Hospitalisation + remplissage adapté GROUPE C Hospitalisation  traitement du choc NF (plaquettes, hématocrite) Albumine, transaminases Créatinine + sérologie/PCR dengue Algorythme PEC suspect de DENGUE Dengue suspectée si fièvre survient dans les 10 jours ( 21 jours max) qui suivent le retour. Fièvre en plateau > 40°c rebelle. Tableau cli proche de celui de la leptospirose ( traquer les bains en eau douces!) L’apyrexie peut s’accompagner d’une aggravation significative de l’état clinique vers le 5eme -7eme jours après le début des symptômes. Apparaît une hyperémie cutanée diffuse ( signe du pochoir). En 2012 , on rentre désormais les patients dans 3 groupes pour optimiser la prise en charge thérapeutique. Groupe A = absence de gravité Groupe B= gravité potentielle du fait du signe d’alarme ou d’un terrain fragile. Groupe C= gravitée avérée par la présence d’une fuite capillaire sévère avec choc et /ou épanchement séreux , saignement grave ou atteinte d’organe imposant une PEC en réa avec remplissage vasculaire adapté à l’hémodynamique. Du fait de la fuite capillaire et des apports liquidiens :oedemes des extrémités; retirer les bagues dès le diagnostic posé. Atteinte d’organes possibles par atteinte virale directe (méningo encéphalite aigue, myocardiopathie, hép aigue, rupture de rate, PTA) Hémoconcentration ( hématocrite augmente) Sérologie dengue doublée d’une PCR dans les 5 premiers jours. TT symptomatiques paracétamol et refroidissement Pas aspirine ( risque hémorragique).

description clinique initiale Chikungunya description clinique initiale Virus à ARN, 3 lignées 1954, Tanzanie En Makonde : “qui marche courbé” Fièvre et arthralgies intenses à la phase aiguë, classiquement persistantes pendant plusieurs mois, selon les petites séries de cas rapportées en Afrique du Sud à la fin des années 1970  une infection “bénigne” … Alphavirose à tropisme articulaire qui se manifeste dès la phase aigue. Douleurs des extrémités , bilatérales. Robinson MC. Trans R Soc Trop Med Hyg. 1955;49:28-32 Fourie & Morrison. S A Med J 1979;56:130-132 Brighton et al. S A Med J. 1983 Kennedy et al. J Rheumatol 1980;7:231-236 42

Chikungunya 1954-2004, un million de cas En 50 ANS , un million de cas : afrique , inde, asie. 43

Chikungunya 2005-2012, > 2 millions de cas Chine Sud, 10/2010 >10 cas EN 7 ANS , plus de 2 millions de cas. Yémen - Arabie Saoudite, 2010-11 Centaine de cas . . . . . . . . Nouvelle Calédonie, 03-05/2011 33 cas autochtones 44 44

Classiques, oedémateuses Retardée et potentiellement sévère Chikungunya ou dengue ? Chikungunya Dengue Fièvre Rash Douleurs rétro-orbitaires Arthralgies/arthrites Myalgies Tenosynovites Hypotension Saignements mineurs Classique J1-J4 Absentes Classiques, oedémateuses Possibles Rare J5-J7 Constante Classiques Classique, J5-J7 Classiques, J5-J7 Thrombocytopénie Précoce et modérée Retardée et potentiellement sévère Chik à risque de Transmission materno fœtale en péripartum Complications neurologiques( encéphalites, polyradiculonévrite, myocardite, hép aigue fulminante) et cardiaques Décompensation de pathologies sous jacentes Sérologie doublée de la PCR au stade précoce (avant 12 jours) TT= ains (pas de corticoides) ; paracétamol;antalgiques st 3. Fonction de l’état clinique: domicile + cs spé ou hospit en smimit. Mortalité faible =grippe saisonnière Simon et al, Curr Infect Dis Rep 2011 45

Fièvre sans thrombopénie au début Risque d’aggravation à partir de J4 Take home messages Dengue Fièvre sans thrombopénie au début Risque d’aggravation à partir de J4 Remplissage Chikungunya Polyarthrite aiguë fébrile Anticiper la phase post-aiguë Les deux Attention dans le sud-est de la France Suspecter – alerter – déclarer - isoler 46

Maladies infectieuses d’importation Comment prendre en charge une diarrhée du voyageur ?

La diarrhée du voyageur ou « tourista » Tableau clinique Diarrhée (≥3 selles liquides ou non formées par jour) avec un des signes suivants : présence de sang ou de mucus, fièvre (1/8) douleurs abdominales (1/20), nausées et/ou vomissements (1/15). La présence de sang ou de mucus est un signe de gravité

Au SAU, doit-on faire un bilan ou pas ? Chez le sujet sans terrain à risque, ni signe de gravité (pas de sang ni de mucus dans les selles, hémodynamique stable et durée des symptômes inférieure à 5 jours), il n’est pas nécessaire de prélever des examens biologiques, ni de prescrire un bilan étiologique aux urgences. Ces examens pourront être réalisés si nécessaire en consultation externe, dans les 48 heures.

Au SAU, doit-on faire un bilan ou pas ? Des examens biologiques sont nécessaires si : terrain à risque, durée des symptômes > 5 jours, sang ou du mucus dans les selles, manifestations systémiques fièvre persistante, frissons, symptômes généraux, prostration, céphalées, douleurs abdominales intenses, symptômes persistant malgré antibiothérapie adaptée, déshydratation clinique Terrain à risque= vieux, déficit immun, mal rénales , hép ou card chroniques, prise médicamenteuse ( digitalique, lithium, diurétique, neuroleptique, antiparkinsonien).

Si nécessité d’un bilan Attention au paludisme avec diarrhée Identifier une complication intercurrente Pneumopathie, embolie pulmonaire, abdomen chirurgical, … Recherche de complications d’une turista mal tolérée Déshydratation Trouble électrolytique Insuffisance rénale fonctionnelle Décompensation d’une pathologie chronique -rénale, respiratoire ou cardiaque

Si nécessité d’un bilan Bilan étiologique infection entérique avec des complications rénales (E. coli entérotoxinogène), salmonellose (S. typhi ou S. paratyphi spp.), campylobactériose,  Hémoculture(s)  Coproculture + campylobacter (x1-3) Amibiase  Parasito des selles fraiches (x1-3) Choléra (si tableau évocateur) C. difficile si notion de prise d’antibiotiques ou de chimioprophylaxie antipaludique

Quel traitement proposer au SAU? Pour les formes simples non compliquées Pas d’antibiothérapie systématique Traitement symptomatique (acetorphan) Réhydratation per os Pour les formes compliquées ou terrain à risque de complications Réhydratation PO Réhydratation IV si vomissements incoercibles ou diarrhée hydrique majeure Antibiothérapie per os

Quel traitement proposer au SAU ? Antibiothérapie (probabiliste) Quinolones Ofloxacine 200mg x 2/jour pendant 1 à 3 jours, voire 5 jours si diarrhée entéroinvasive Lévofloxacine 500mg par jour en dose unique, à  renouveler à J2-J3 si persistance des symptômes Ciprofloxacine 750mg par jour en dose unique, à  renouveler à J2-J3 si persistance des symptômes Azithromycine 1000mg (4cp de 250mg) en dose unique

Qui hospitaliser ? Terrain à risque avec des signes de mauvaise tolérance ou de gravité Mauvaise tolérance clinique et/ou biologique Doute sur le diagnostic « finalement, la diarrhée ne sont qu’un épiphénomène…» Privilégier les hospitalisations courtes !

Quels conseils donner en externe? Si persistance des symptômes, CS en Maladies Infectieuses ou retour au SAU : . établir ordonnance: copro + campylo / parasito des selles en externe. Si majoration de la fièvre, des douleurs abdominales, frissons ou présence de sang dans les selles, retour au SAU Faire un courrier au MT

Souvent bactérienne ou virale Rarement grave Take home messages Diarrhée du voyageur Souvent bactérienne ou virale Rarement grave Approche pragmatique possible si non grave Si antibiothérapie indiquée, fluoroquinolone ou azithromycine 57

Maladies infectieuses d’importation Quelle décision prendre pour le voyageur sans gravité et sans diagnostic posé ?

Fièvres non graves sans diagnostic Organiser la gestion ambulatoire Take home messages Fièvres non graves sans diagnostic Organiser la gestion ambulatoire Ne pas rater les infections rapidement aggravatives, ni les infections en deux temps Eviter les traitements à l’aveugle Continuité du suivi médical en consultant dans un délai de 1 à 3 jours en maladies infectieuses et tropicales. 59

MERCI POUR VOTRE ATTENTION