Philippe Le Conte, Service d’Accueil et d’Urgences CHU de Nantes Fin de vie aux Urgences Philippe Le Conte, Service d’Accueil et d’Urgences CHU de Nantes

Introduction Urgences : Porte d’entrée de l’hôpital Seul lieu lisible pour toutes les détresses de la cité Ouverture 24H/24, 7 jours/7 70% des décès en France à l’hôpital ou en institution Peu de données épidémiologiques

Introduction (2) Epidémiologie de la mort aux urgences Décès à niveau de soins maximum Décision de limitation ou d’arrêt des thérapeutiques actives (LATA) Caractéristiques des patients Conditions de prise de décision de LATA Critères utilisés Ressenti des soignants Particularités des urgences Recommandations de la Société Francophone de Médecine d’Urgence Applications locales

Epidémiologie des décès aux urgences USA : 0.3% (National Center for Health Stats 1995) Etude multicentrique (Roupie et col, SRLF) 54 centres, recueil pendant 1 mois (Avril 1997) Décès : 0.2% des passages représentant 7% de la mortalité hospitalière LATA : 63% des patients Abstention de soins 44% Arrêt soins actifs 56% Décision Urgentiste seul : 60% Urgentiste et autre médecin : 40% Famille informée : 73% Famille impliquée 9%

Epidémiologie des décès aux urgences (2) Etude rétrospective (Nantes, 2002) 92 patients en 3 mois (0.5%) 17% des décès hospitaliers LATA : 80% Fin de vie (cancer, Ins resp chron.) : 63 % Affection aiguë (AVC massif, ACR) : 37% Analyse multivariée patients non-traumatiques Classe de Knaus C et D : OR : 4.16 [1.1 – 20]

Epidémiologie des décès aux urgences (3) Tardy et col (Intens Care Med 2002) Analyse rétrospective des patients en fin de vie décédés aux urgences Etude rétrospective unicentrique sur 3 ans Inclusion de 56 patients (35% des décès) Cancer (39%) Maladie neurologique (39%) Maladie cardio-pulmonaire (22%) Classe C ou D de Knaus : 100% Fin de vie mentionnée par le médecin traitant : 12.5%

Epidémiologie des décès aux urgences (4) Lieu de vie antérieure Domicile : 48% Institution : 32% Hôpital : 20% Interrogations des auteurs : Les urgences sont elles un lieu digne pour y mourir ? Quelles raisons pour une admission à ce stade de la maladie ? Dysfonctionnement hospitalier avec déficit de lits de court séjour ?

Décision de LATA aux Urgences (1) Peu de travaux dans la littérature Wrenn Am J med 1991 37 patients dans un service d’urgence Initiation de la décision par le médecin (65%) Implication de la famille (89%) Patients âgés, en fin de vie

Décision de LATA aux Urgences (2) Etude prospective unicentrique (Nantes) Choix des critères dans liste pré-définie 119 patients sur une période de 5 mois Age : 75 + 13 ans Réanimation préalable : 80% 6 + 2 critères utilisés Diagnostic principal et irréversibilité de l’affection aiguë, autonomie préalable.

Décision de LATA aux Urgences (3) Arrêt des soins actifs : 37% Non mise en place : 63% Intervenants MD et IDE : 39% Plusieurs médecins : 31% Médecin seul : 29% Adhésion de la famille dans 72% des cas Famille non joignable (9%) ou non impliquée (19%)

Décision de LATA aux Urgences (4) Délais et devenir : Admission – décision : médiane : 3 H Décision – décès : médiane : 16 H 83.9% des patients sont restés aux urgences 4% de patients vivants à un mois Commentaires Situation clinique fréquente Implication insuffisante des IDE Absence de procédure écrite

Ressenti des soignants Enquête Urgences CHU Nantes Juin 2002 (C. Robin) 73 réponses sur 130 IDE et AS Flou sur les définitions de limitation ou d’arrêt des thérapeutiques actives Décisions transcrites de façon trop sommaire Implication insuffisante des soignants dans la décision (50%) Sentiment fréquent de « malaise » dans les LATA Prise de décision : 53% Application : 38% Demande de recommandations écrites et de prescriptions claires

Particularités aux urgences Patient inconnu Mode de vie Autonomie antérieure Souhaits Pathologie aiguë et chronique Tableau clinique grave Evolution d’une pathologie chronique Affection aiguë (AVC, ACR, EP massive…) Fréquence de la réanimation initiale Pré et intra hospitalière

Particularités aux urgences (2) Nécessité de rechercher les informations nécessaires Médecin traitant, spécialiste, dossier hospitalier Peu de personne de confiance Contact avec la famille 24h/24, 7J/7 Prise en charge simultanée de plusieurs patients

Recommandations SFMU Responsabilité de l’urgentiste Chaîne éthique Dimension éthique malgré l’urgence Chaîne éthique Donner à chaque maillon toute sa place Attitude et comportement Savoir faire de toute l’équipe Communication et dialogue « Chaîne de confiance »

Recommandations SFMU Prendre du temps Agir vite sans précipitation Place de la réanimation d’attente Arrêt et abstention thérapeutiques Aboutissement d’une démarche éthique Collégialité de la décision Mesures d’accompagnement et soins palliatifs Toujours prodigués

Recommandations SFMU Replacer la mort dans le processus de la vie Processus naturel, dernière étape de toute existence terrestre Enseignement – formation Compétences éthiques Mise en place d’un enseignement spécifique

Application locale Création d’un groupe de travail Elaboration de recommandations locales à partir des textes SRLF et SFMU Feuille spécifique de prescription de LATA Approbation par le comité d’éthique hospitalier Mise en place depuis Juin 2003

Conclusion Situation fréquente dans les services d’urgence français Mise en place d’un PHRC national Nécessité de mise en place de recommandations locales issues de celles de la SRLF et de la SFMU Modifications de la loi ?