ISOLEMENT DES PATIENTS PORTEURS DE BACTERIES MULTIRESISTANTES : POUR Dr Jean-Christophe LUCET Unité d’Hygiène et de Lutte contre l’Infection Nosocomiale GH Bichat - Claude Bernard, Paris

LES PRECAUTIONS D’ISOLEMENT 100 recommandations pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales, 1999 • Précautions "standard" ou générales : pour tout patient • Précautions particulières : - transmission aérienne (tuberculose) - transmission gouttelettes (méningocoque, ..) - transmission par contact (BMR, C. difficile, …)

JUSTIFICATION DE MESURES D’ISOLEMENT CIBLE Cinq questions • Les patients porteurs de BMR justifient-ils des précautions particulières ? Quelles sont les différences entre précautions standard et précautions contact ? Les mesures d’isolement ciblées sont-elles efficaces ? L’identification et la signalisation des porteurs sont-ils utiles pour le contrôle des épidémies à BMR ? L’identification et la signalisation des porteurs sont-ils rentables pour le contrôle des épidémies à BMR ?

IMPACT DE LA MULTIRESISTANCE Morbidité des infections à BMR • Analyse complexe (terrain sous-jacent, date de survenue des infections, problèmes d’appariement, …) • Augmentation des durées de séjour, IN à BMR (vs bactéries sensibles) - septicémie à entérocoque V-R (Shay, 1995) : 3.5 j. - pneumopathie à P. aer. et Ab (Fagon, 1993) : 14 j. - pneumopathie à espèces « R » (Kollef, 1995) : 14 j. - septicémie à SARM (Marty, 1993) : 8 j. - septicémie à SARM (Harbarth, 1998) : 7 j. - septicémie à SARM (Abramson, 1999) : 8 j. - infection grave à SARM (Wakefield, 1988) : 8 j.

IMPACT DE LA MULTIRESISTANCE S. aureus en réanimation, AP-HP Département de Microbiologie, AP-HP

RISQUES DE LA MULTIRESISTANCE Impact des BMR Morbidité - Mortalité - coûts des infections à BMR Impact sur le taux des infections nosocomiales Pression de sélection des antibiotiques à large spectre : - sur les BMR traitées - sur les autres espèces Risque de diffusion extrahospitalière des BMR

JUSTIFICATION DE MESURES D’ISOLEMENT CIBLE Cinq questions • Les patients porteurs de BMR justifient-ils des précautions particulières ? Quelles sont les différences entre précautions standard et précautions contact ? Les mesures d’isolement ciblées sont-elles efficaces ? L’identification et la signalisation des porteurs sont-ils utiles pour le contrôle des épidémies à BMR ? L’identification et la signalisation des porteurs sont-ils rentables pour le contrôle des épidémies à BMR ?

ISOLEMENT DES PATIENTS PORTEURS DE BMR Recommandations • Chambre individuelle, regroupement VA HICPAC HIS/BSAC CTIN (SARM, 1993) (ERV, 1996) (SARM, 1998) (SARM, BLSE 1999) Gants - Mat. Contam. - Toujours - Mat. Contam. - Mat. Contam. Tablier - Tout contact - Contact large - Tout contact - Contact large - Pt + Env. - Pt + Env. - Patient - Patient LdM - Après - Après - Avant + après - Après - Sd ou SAS - SAS - SAS - SAS ou SHA - Pt + Env. - Pt + Env. - Pt + Env. - Patient Masque - Aérosols/proj. - Non - Aérosols - Dissémin./proj.

JUSTIFICATION DE MESURES D’ISOLEMENT CIBLE Isolement standard, isolement de contact Particularités de l’isolement de contact : chambre individuelle précautions « renforcées », ciblées pour les patients porteurs mesures associées : identification, signalisation et parfois décontamination des porteurs

JUSTIFICATION DE MESURES D’ISOLEMENT CIBLE Cinq questions • Les patients porteurs de BMR justifient-ils des précautions particulières ? Quelles sont les différences entre précautions standard et précautions contact ? Les mesures d’isolement ciblées sont-elles efficaces ? L’identification et la signalisation des porteurs sont-ils utiles pour le contrôle des épidémies à BMR ? L’identification et la signalisation des porteurs sont-ils rentables pour le contrôle des épidémies à BMR ?

JUSTIFICATION DE MESURES D’ISOLEMENT CIBLE Efficacité de mesures d’isolement ciblé • Les épidémies à BMR manuportées n’ont généralement pu être contrôlées que par des précautions d’isolement renforcées Mais elles ne seraient peut-être pas survenues si les précautions standard avaient été respectées …

PROGRAMME D’AMELIORATION DE L’HYGIENE DES MAINS Implantation des solutions hydro-alcooliques Pittet et coll., Lancet 2000

PRECAUTIONS D’ISOLEMENT : GANTS 300 Mains non gantées 200 Nb colonies bactériennes 100 COMMENTAIRE Cette enquête a évalué la contamination des mains à la fin d’un soin, en fonction de la méthode d ’hygiène de mains utilisée pour le soin, de la durée du soin, et du port de gants. La contamination des mains non gantées augmentait avec la durée du soin, alors que le port de gants réduisait (et pratiquement annulait) la contamination des mains tout au long du soin. Certains soins, comme par exemple ceux faisant l ’objet d ’un contact direct avec le patient, les soins respiratoires, s ’accompagnaient d ’une contamination des mains plus élevée. Mains gantées Durée du soin (min) 4 8 12 16 D ’après Pittet et coll, Arch Intern Med 1999, 159: 821-6

PRECAUTIONS D’ISOLEMENT Port du tablier en réanimation, ERV Gants + tab. Gants Entérocoque résistant à la vancomycine : - Prévalence à l’admission (%) : 16.1 14.8 - Acquisition (%) : 25.8 23.9 - Délai d’acquisition (jours) 8.0 7.1 Observance du : - port de gants avant (%) : 84.1 70.4 - port de tabliers avant (%) : 76.5 NA - lavage des mains après (%) : 58.2 40.8 Slaughter et al., Ann Intern Med, 1996

JUSTIFICATION DE MESURES D’ISOLEMENT CIBLE Efficacité de mesures d’isolement ciblé • Evaluation difficile : - BMR en cause, - ratio patients/infirmière, - nombre de patients à isoler - charge en soins, - respect des règles d’hygiène de base - mobilisation du personnel - pourcentage de cas importés - utilisation des antibiotiques • Risque de transmission de BMR à partir d’un porteur non isolé (vs isolé) : - SARM : x 16 (Jernigan et al., Am J Epidemiol, 1996) - ERV : x 4 (Austin et al., PNAS, 1999)

EFFICACITE DE MESURES D’ISOLEMENT CIBLE Epidémie à ERV • 41 cas d’ERV vanB détectés en 7 semaines (surveillance hebdomadaire du portage rectal), Appariés à 80 témoins (même unité, dépistage négatif) Score d’exposition à un patient ERV+ (proximité + durée d’exposition) • Risque d’acquisition d’ERV (analyse multivariée) : OR IC95% P - traumatisme majeur 8.06 1.23-52.8 0.03 - traitement par métronidazole 2.63 0.88-7.84 0.08 - nombre de diagnostics 1.07 0.95-1.21 0.25 - proximité d’un porteur VanB non isolé 1.81 1.14-2.86 0.012 Byers et coll., Infect Control Hosp Epidemiol, 2001

EFFET DES STRATEGIES D’ISOLEMENT CIBLE SARM en réanimation médicale, hôpital H. Mondor Girou et al., Clin Infect Dis 1998

EFFET DES STRATEGIES D’ISOLEMENT CIBLE Evolution des SARM à l’AP-HP (souches « cliniques ») Département de Microbiologie de l ’AP-HP

JUSTIFICATION DE MESURES D’ISOLEMENT CIBLE Cinq questions • Les patients porteurs de BMR justifient-ils des précautions particulières ? Quelles sont les différences entre précautions standard et précautions contact ? Les mesures d’isolement ciblées sont-elles efficaces ? L’identification et la signalisation des porteurs sont-ils utiles pour le contrôle des épidémies à BMR ? L’identification et la signalisation des porteurs sont-ils rentables pour le contrôle des épidémies à BMR ?

DEPISTAGE DE SARM A L’ADMISSION EN REANIMATION Enquête multicentrique, 6 mois, 14 services de réanimation • Dépistage nasal et cutané à l’admission en réanimation • Recherche systématique des facteurs associés au portage de SARM • Taux de portage à l’admission : 6.9% (162/2347) • Caractéristiques du portage : - portage connu auparavant : 61/162 (37.7%) - prélèvement clinique positif (± dépistage +) : 13/162 (8.0%) - dépistage (nez et/ou peau) positif isolé : 88/162 (54.3%)

EFFET DES STRATEGIES D’ISOLEMENT CIBLE Impact de la signalisation sur l’observance de l ’hygiène des mains Hygiène des mains, toutes occasions, réanimation (Girou et coll., SRLF 2000) Tous patients BMR + avant SHA 52% 51% après SHA 58% 64% Lavage des mains après contact, réanimation (Lucet et coll., CID 1999) BMR - BMR + Janvier 1993 46.2% 79.2% Juin 1994 78.6% 93.5%

JUSTIFICATION DE MESURES D’ISOLEMENT CIBLE Cinq questions • Les patients porteurs de BMR justifient-ils des précautions particulières ? Quelles sont les différences entre précautions standard et précautions contact ? Les mesures d’isolement ciblées sont-elles efficaces ? L’identification et la signalisation des porteurs sont-ils utiles pour le contrôle des épidémies à BMR ? L’identification et la signalisation des porteurs sont-ils rentables pour le contrôle des épidémies à BMR ?

JUSTIFICATION DE MESURES D’ISOLEMENT CIBLE Coût - efficacité de la stratégie en réanimation • Trois études : Jernigan, 1995 ; Papia, 1999 ; Chaix, 1999 • Evaluation des coûts difficile : - choix des patients contrôles - hypothèses sur le nombre de transmissions et d’infections à SARM évitées par l’isolement - mesure des coûts de l’isolement, et d’une infection à SARM • Les 3 études : - sont cohérentes entre elles (coût de la stratégie et d’une infection à SARM) - concluent à la rentabilité de l’isolement

ISOLEMENT DES PORTEURS DE SARM EN REANIMATION Alors, isolement ciblé ou précautions standard ? Les précautions standard sont insuffisamment respectées Quels obstacles aux précautions de contact, ciblées ? Nécessité d’un dépistage associé (cas importés, portage préalable à la colonisation/infection) Charge de travail, mais importance discutée Isolement ciblé, et amélioration des précautions standard ? Les taux de BMR à diffusion manuportée constituent un des marqueurs du niveau d’hygiène dans un service Une action ciblée sur les BMR permet d’initier une politique de prévention de l’IN La signalisation participe probablement à améliorer l’observance Les précautions ciblées doivent être revues, et l’utilisation des solutions hydro-alcooliques généralisée