Moyens non-médicamenteux de prévention des pneumopathies associées à la ventilation mécanique

Eviter la ventilation invasive Pneumopathies infectieuses et VNI Ventilation conventionnelle non invasive 7/42 2/43 p = 0,09 Brochard NEJM 95 Antonelli NEJM 98 8/32 1/32 p = 0,03 Nava * Ann Intern Med 98 7/25 0/25 p = 0,01 * critères cliniques

Réduire la durée de ventilation invasive Durée de ventilation mécanique Sédation continue Sédation discontinue 148 h 79 h p <0.001 Kollef Chest 98 Kress NEJM 98 175 h 118 h p = 0.02

Réduire la durée de ventilation invasive Effect on the duration of mechanical ventilation of identifying patients capable of breathing spontaneously NEJM 1996 Durée de VM évaluation quotidienne + essais de VS 144 h 108 h p <0.005

Réduire la durée de ventilation invasive Durée de VM invasive + non invasive (jours) Sevrage conventionnel Extubation puis VNI 16,6  11,8 10,2  6,8 p <0.03 Nava Ann Intern Med 98 Girault AJRCCM 99 8 16 p < 0,001

Voie d ’abord trachéale Intubation vs trachéotomie et PN  66% avec trachéo vs 3,7% avec intubation!!! Cross et Roup Am J Med 1981 Analyse univariée Analyse multivariée OR  3 NS Celis Chest 88 Torres ARRD 90 Kollef Chest 97  Conférence consensus SRLF: 1998: pas de limite de durée à l’intubation  Until a properly constructed randomized trial is performed……its true impact on VAP is only speculative Livingstone Am J Surg 2000

Intubation orale vs nasale Voie d ’abord trachéale Intubation orale vs nasale Orale Nasale 1/53 (1.8%) 33/149 (22%) 4/18 (22.5%) 25/58 (43.1%) p < 0.001 45/151 (30%) p = 0.08 21/22 (95.5%) p < 0.001 ? 25/149 (17%) ??? 1/18 29/151 (19%) p = 0.8 ??? 8/22 p = 0.052 Sinusite radiologique Sinusite infectieuse Pneumonie ??? 1/53 9/149 (6%) ??? 13/58 p < 0.005 17/151 (11%) p = 0.11 Salord et al. Int Care Med 1990 Holzapfel et al. Crit Care Med 1993 Rouby et al. AJRCCM 1994 (groupe 1)

Voie d ’abord trachéale Sondes d ’intubation avec aspiration sous-glottique Intubation standard Aspiration sous-glottique 21/75 (29,1%) 9/70 (12,8%) p < 0,05 Mahul ICM 91 Valles * # ¤ Ann Intern Med 95 14/76 (18,4%) 25/77 (32,5%) p = 0,06 Kollef ¤ Chest 99 15/183 (8,2%) 8/160 (5%) p = 0,2 * densité incidence: 19,9 vs 39,6 épisodes/1000 j VM (p<0,03) # réduction des PN précoces à CGP et H. influenzae ¤ survenue plus tardive de la PN

Pendant la ventilation mécanique (1) Position 1/2 assise Diminue l’incidence des inhalations (Torres, Ann Intern Med 92; Orozco-Levi, AJRCCM 95) Position allongée: facteur de risque de PN (aOR = 3) (Kollef, JAMA 93) Position allongée Position 1/2 assise 16/47 (34%) 3/39 (8%) p = 0,003 PN clinique PN documentée 11/47 (23%) 2/39 (5%) p < 0,02 Drakulovic, Lancet 1999

Pendant la ventilation mécanique (2)  soins de bouche et incidence des infections nosocomiales Soins standards Chlorhexidine 24/180 (13%) 8/173 (5%) p < 0,01 DeRiso Chest 96 Fourrier ICM 00 11/47 (23%) 2/39 (5%) p < 0,02  système clos pour aspirations: ?? (pas nécessaire de le changer tous les jours: Kollef AJRCCM 97)  Ré-intubations: facteur de risque en analyse multivariée: Torres ARRD, Torres AJRCCM 1995

Pendant la ventilation mécanique (3)  Transport: facteur de risque en analyse multivariée (OR = 4) Kollef Chest 97  Curarisation: facteur de risque de PN (RR = 1,6) Cook Ann Intern Med 98  Lits oscillants: « les surcoûts de ces dispositifs et l ’absence de démonstration de leur efficacité dissuadent de les recommander » Kollef NEJM 99

Autour de la ventilation mécanique  architecture  personnel  formation  précautions générales: lavage mains etc...  mesures d’isolement

Pour la ventilation mécanique  fréquence changement circuits avec humidificateurs conventionnels?  humidificateurs conventionnels vs échangeurs de chaleur et d ’humidité?  fréquence changement échangeurs de chaleur et d ’humidité?

Et l ’estomac????  colonisation gastrique comme facteur de risque de PN??? (Bonten Chest 94, CID 97)  inhalation massive: facteur de risque indépendant dans plusieurs études  éviter surdistension gastrique: aspiration résidu??  sonde gastrique: facteur de risque de PN dans plusieurs études  sonde gastrique de petit calibre?? (ne diminue ni reflux ni micro-aspirations (Ferrer Ann Intern Med 99)  sonde jéjunale??  Acidification diète?, prokinétiques?

Et l ’estomac??? (suite…) Prophylaxie hémorragie et PN - - - Driks ¤ NEJM 87 Prod ’hom * Ann Intern Med 94 Témoin - Sucralfate 7/61 (11,5%) 4/76 (5%) p = 0,22) Anti-H2 16/69 (23,2%) 14/68 (21%) Anti-acide P = 0,11 11/69 (16%) Cook NEJM 1998 98/604 (16,2%) p = 0,19 114/596 (19,1%) Bonten AJRCCM 95 15/67 (22%) 16/74 (22%) Ben Menachem 12/100 RR = 2 (CI: 0,79-5,01) 13/100 - - 6/100 ¤ analyse en intention de traiter * PN tardives

Et l ’estomac??? (à suivre…)  Epic study (Vincent, JAMA 95): « the risk for ICU-acquired pneumonia was slightly higher with sucralfate than with H2 receptor antagonists »  PN au cours du SDRA: sucralfate retrouvé comme facteur de risque (analyse multivariée: aOR = 4,42 [95% CI: 2,01-9,7]) Markowicz AJRCCM 2000

Si votre budget vous intéresse...  sédation appropriée, pas d ’excès de curarisation  position demi-assise  pas de lit oscillant  pas de sonde avec aspiration sous-glottique  ne pas changer les circuits si HC  préférer ECH et ne pas les changer tous les jours  nutrition entérale avec sonde de petit calibre  limiter transports non indispensables (scanner….)  pas de hâte ni de retard excessifs pour l ’extubation (protocoles) +/- VNI  prophylaxie hémorragie digestive rarement indiquée

Le plus simple et le moins cher c ’est (peut-être…)le mieux!