Endocardites infectieuses nosocomiales 18/10/02 Frédéric Lucht Service des Maladies Infectieuses Université J. Monnet - CHU St-Etienne www.univ-st-etienne.fr/facmed

Quel est le sujet? EI nosocomiales? EI prothétiques?

L’EI aujourd’hui (1) B.Hoen JAMA 2002 1/1/1999 au 31/12/1999-925 notifications 390 cas retenus (Duke) 277 hommes; âge moyen 59.5 ans Incidence totale inchangée entre 91 et 99 (28.6-25.9) 47% sans valvulopathie connue Diminution de l’incidence des streptocoques oraux de 7.8 à 5.1

L’EI aujourd’hui (2) B.Hoen JAMA 2002 Recours à la chirurgie passé de 31.2 à 49.7% Mortalité passée de 21.6 à 16.6% 16% EIP, incidence passée de 6.9 à 4.7 31/390=7.9% EIN (13 hémodialyse, 11 caths, 5 pace-makers, 1 valvuloplastie percutanée) Le caractère destructeur de St. aureus non toujours retrouvé (Kurland Scand J Infect Dis 1999; Kupferwasser Heart 1998)

L’EI aujourd’hui (3)(Cabell Arch Intern Med 2002) 329 patients, inclus de 1993 à 1999 Age moyen: 57 ans; sex ratio 1,2:1 St. aureus : 40 %; SCN: 9.4%; Str. viridans: 10,6%; entéro: 10%; St. bovis : 2,4%; candida: 1,3% EIP: 30,1% Hémodialyse: 20,4%; diabète: 27,4%; HIV: 6,4%; cancer: 11,6%; toxicomanie IV: 7,9%; immunodépression: 11,2%.

L’EI aujourd’hui (4)(Cabell Arch Intern Med 2002) Facteurs indépendants de mortalité (Cox): Age: x 1,02; 95%: 1,01-1,04 St. aureus: X 1,5; 95%: 1,03-2,3 Immunodépression: X 1,7; 95%: 1,01-2,8 Facteurs indépendants d’ EI à St. aureus Hémodialyse Prothèse valvulaire

EIN sans prothèse (1) Cas rapportés anciens et rares (Guze Arch Intern Med 1963; Rowley N Engl J Med 1984; Power Am J Med N Engl J Med 1986) Problème émergent (Fernandez-Guerrero CID 1995) - 248 EI: 23 (9,3%) EIN hors chirurgie cardiaque entre 78 et 92 vs 1 cas entre 60-75 - hommes: 65% , âge moyen: 57,5 ans - tous avec maladies sous-jacentes: 4 uropathies, 3 Kc, 3 cirrhoses, 2 diabètes, 2 IRA, 9 divers

EIN sans prothèse (2) Portes d’entrée: Catheters IV: 11 centraux, 2 périphériques 7 manœuvres urologiques 1 PBF Les germes: St. aureus : 85% sur cathéters E. faecalis : 71% sur manœuvre urologique (id. Lamas Heart 1998; Mondejar Rev Clin Esp 1997)

EIN sans prothèse (3) 75% sans valvulopathie 9/15 EI sur cathéter: cœur droit Persistance hémocultures + > 72h après retrait du cathéter et antibiothérapie adaptée évocateur d’EI 56% de mortalité globale Gravité liée au terrain, à St. aureus

Les prothèses valvulaires Mécaniques: * valve à bille: Starr-Edwards * valve monodisque: Bjork; Medtronic * valve à double ailette : St-Jude Medical; Carbomedics Bioprothèses: *hétérogreffes:péricarde bovin ou valve porcine * homogreffes

Complications des prothèses Thrombose valvulaire: 0.1-5.7%/ptt/an Embol massif avec décès ou AVC: 1%/pt/an Bris de valves mécaniques: 0.5%/pt/an Détérioration de bioprothèse par rupture de valvule calcifiée: 10% , chez le jeune Hémolyse Régurgitation paravalvulaire < 0.5% Endocardites Infectieuses Prothétiques (EIP) (Vongpatanasin N Engl J Med 1996)

Les endocardites infectieuses sur prothèses

Situation du problème EIP 0.1 - 3.1 % par patient et par an (Vlessis. J Heart Valve Dis 1997; John. CID 1998) 1/100 procédures 60 000 valves/an/USA soit 600-1800 cas peu d’études cliniques prospectives 25-50% de mortalité à 1 an (Yu Ann Thorac Surg 1994) complications cardiaques (abcés, déhiscence,,…) et neurologiques (embols) fréquentes place de la chirurgie ? de la prévention ?

Evolution comparée EI Natives et EIP Comparaison de 98 ptts avec EINatives à 73 ptts avec EIP-3/85 à 10/99 (Grunenfelder J Heart Valve Dis 2001) : *mortalité: 6.1% vs 15.1 (p = 0.05) *survie à 10 ans: 53% vs 37% (p = 0.02) (Larbalestier Circulation 1992; Aranki Circulation 1995). * Pronostic lié à certains germes (SA, levures); complications cardiaques mais non neurologiques

Définitions Prothèses prothèse mécanique bioprothèse (xéno, allo, homogreffe) valve native réparée avec ou sans anneau EIP nosocomiales: délai de survenue < 1 an (CDC) EIP précoces: délai de survenue < 1 an non consensuel vs 60 jours

Pathogénie spécifique aux EIP Thrombusadhérence bactérienneinfection… Prothèses mécaniques Origine sur anneau prothétique (David Semin Thorac Cardiovasc Surg 1995) Inflammation , abcès périvalvulaire et fuite paraprothétique : EI fulminantes Bioprothèses Comparable à EI sur valves natives Origine sur manchon synthétique Atteintes des valvules, avec végétations (Horstkotte Eur Heart J 1995)

Données microbiologiques EIP précoces (%) EIP tardives (%) Piper (34) Eu (68) Gordon (77) Piper (132) Eu (194) Gordon (16) SCN 29 43 52 21 28 - SA 18 13 10 19 13 Str. 6 3 5 15 20 Ent. 6 2 8 18 7,5 HACEK 18 17 - 8 7 Champ. 9 6 13 5 4 Polymic. 6 - 3,1 3 - Autres 6 12 6,5 7 9 Cult. - 3 4 2,5 4 12

Données microbiologiques (2) Autres bactéries: Mycobactéries Légionelles; mycoplasmes, Coxiella burnetii HACEK Levures autres que C.albicans Bacillus, peptostreptocoques Brucelles, salmonelles,….

Epidémiologie clinique Nette diminution (Gordon Ann Thorac Surg 2000 ) de 1,5% ( 1992-94 ) à 0,7% ( 1995 à 1997 )-(Rivas ICAAC, K586, 2002) Anneau: 0,2%; Bioprothèses: 1,1%; P. méc: 1,6% ( Gordon 2000 ) Incidence moyenne pondérée pour bioprothèses * 0,49%/patient/malade si valve mitrale * 0,91% /patient/malade si valve aortique prothèses mécaniques * 0,18 et 0, 27 (Horstkotte Eur Heart J 1995 ) Pas de différence d’incidence pour Calderwood-1985 Le malade moyen: homme (3/4), âgé (65 ans), infecté à S5 (Chastre Eur Heart J 1995); grande variabilité de la répartition EIPP vs EIPT

Le diagnostic L’ETO: Se= 90% ( Gordon Ann Thorac Surg 2000; Pedersen Chest 1991 ) Risque d’embol si végétation > 10 mm et mobile Les critères de Duke (Durack Am J Med 1994;): Validés dans les EIP( Lamas CID 1997; Nettles CID 1997 ) Enrichis de 2 critères mineurs (IC débutante et troubles de conduction) ( Perez-Vazquez Arch Intern Med 2000 )

Facteurs prédictifs de survie Mortalité accrue (X6) en multivariée si: IC congestive Murmure de dysfonction prothétique Nouvelles anomalies de conduction A-V Fièvre inexpliquée > 10 j (Calderwood J Thorac Cardiovasc Surg 1986) St. aureus , début < 2 mois, score de gravité, traitement médical seul, complications cardiaques (Calderwood 1986; Wolff Chest 1995; Yu Ann Thorac Surg; Tornos Chest 1992; Sanabria Arch Intern Med 1990)

Facteurs prédictifs de survie lors d’ EIP à St. aureus Le traitement médico-chirurgical (John CID 1998) réduit la mortalité, avec ou sans CNS cardiaques OR: 0.05 10/12 vs 2/10 avec CNS en analyse multivariée: facteur indépendant.

Complications neurologiques et survie: Présentes dans 30% (Eishi J Thorac Cardiovasc Surg 1995); <7 J Plus fréquentes si St. aureus (Jones Brain 1989, Hart Stroke 1990) Mortalité accrue (Pruitt Medicine 1978), ou non (Eishi 1995) Analyse multivariée (Cox), avec complications neurologiques et remplacement chirurgical en covariables temps-dépendantes (John CID 1998): * CNS cardiaques * Chirurgie FP indépendants de mortalité dans EIP à St. Aureus

Le traitement chirurgical( Fowler CID 1998) Recommandé si: IC congestive médicalement non contrôlée Persistance de l’infection ou hémocultures + à J5-J7, ou rechute à l’arrêt du traitement antibiotique BAV, abcès paravalvulaire, obstruction, déhiscence valvulaire Même si AVC transitoire (Eishi J Thorac Cardiovasc Surg 1995; Matsushita Eur Neurol 1993; Gillinor Ann Thorac Surg 1996; John CID 1997; Piper J. Heart Dis 2001-EI) le germe: St. aureus +++ (Wolff Chest 1995; Yvenhoven Eur J Cardiothorac Surg 1994; John CID 1998)

Le traitement chirurgical-2( Fowler) Discuté si: Absence des complications sus décrites Accident ischémique cérébral ou hémorragique massif En fonction du type de prothèse, durée d’évolution, le terrain, l’expérience de l’équipe, (Fang Ann Intern Med 1993; Wolff Chest 1995; John CID 1998); autres germes (levures) Germes différents de SA (Truninger Heart 1999) Il multiplie X 5 le risque d’EIP n°2 au cours d’une EIP n°1!

Le traitement antibiotique Les principes sont les mêmes que dans l’EI: Streptocoque-CMI Péni G < 0.5 mg/l SCN: Vanco-Rifam-Genta SAMS: Péni M-genta SAMR: vanco (Teico)-rifam ou autre Augmenter la durée en fonction de la taille de la végétation et des CMI (Piper Heart 2001)?

Quels anticoagulants? Consensus de pratique Non validé par la recherche clinique Arrêt des AVK Utilisation des héparines voire HBPM (Piper Heart 2001)

Les mesures préventives? (hors antibioprophylaxie chirurgicale, instrumentale et dentaire)

Le traitement des porteurs sains de SA ? Perl « Intranasal mupirocin to prevent postoperative St. aureus infections » N Engl J Med 2002; 346: 1871-7. 3864 ptts en intention de traitement mupirocine vs placébo: pas de différence ISO ni IN 23,1% de porteurs au niveau des narines 89 ptts ISO 39 paires (souche de portage + souche d’ISO) de souches 84,6% d’identité en ECP Diminution significative chez les porteurs de SA du taux d’ IN àSA, mais pas du taux d’ISO à ce germe

Prothèses recouvertes d’antibactériens Manchons recouverts de nitrate d’argent diminuent adhérence microbienne in vitro (Klueh J Biomed Mater Res 2000) mais pas in vivo (Darouiche J Heart Valve Dis 1998) Expériences positives chez l’homme avec cathéters veineux centraux recouverts de minocycline et rifampicine (Raad Ann Inter Med 1997; Darouiche N Engl J Med 1999) Expérimentation chez le lapin dans un modèle à P. aeruginosa démontre la diminution de la colonisation (2/24 vs 20/24), du nombre d’infections (0/24 vs 18/24) et d’abcés (0/24 vs 10/24) liées au manchon sous-cutané (Darouiche J Heart Valve Dis 2002).

Conclusions EIP: 15-30% des EI; 1/100 procédures Mortalité de 25 à 50% à 1 an SCN et SA représentent 50% des germes Validité de l’ETO et des critères de Duke Les CNS cardiaques, terrain, SA, gravité font le pronostic vital mais pas l’AVC Place essentielle de la chirurgie dans le traitement (IC, SA, échec antibiothérapie à J7): quand? Remerciements au Pr JP Favre-Chirurgie cardiovasculaire CHU St-Etienne