ANALGESIE et REHABILITATION POSTOPERATOIRES du concept à la clinique en chirurgie O.R.L. Centre d’Evaluation et de Traitement de la Douleur Médecine de la Douleur – Médecine Palliative Pôle Anesthésie-Réanimations-Douleur-Urgences

Réhabilitation postopératoire LE CONCEPT POURQUOI ET COMMENT UNE INTERVENTION CHIRURGICALE TECHNIQUEMENT REUSSIE PEUT - ELLE ABOUTIR A UN MAUVAIS RESULTAT FONCTIONNEL ? ET/OU à un INCONFORT MAJEUR POUR LE PATIENT ? COMMENT OBTENIR QU'UNE INTERVENTION CHIRURGICALE REUSSIE DEBOUCHE SUR DES SUITES SIMPLES ET ABOUTISSE A UN BON RESULTAT FONCTIONNEL ?

Réhabilitation postopératoire LE CONCEPT 1. en réduisant les conséquences délétères de la chirurgie 2. en prévenant la survenue de complications - chirurgicales - non chirurgicales L'ANALGESIE PERIOPERATOIRE MODIFIE- T-ELLE LES CONSEQUENCES ET PREVIENT - ELLE LES COMPLICATIONS ?

Réhabilitation postopératoire LE PIONNIER Gr. I Gr. II p Mortalité 0 4 0.04 Morbidité - défaillance CV 4 13 0.007 - défaillance resp. 3 8 NS - défaillance rénale 1 3 NS - défaillance hépatique 1 2 NS - défaillance pancréat. 0 0 NS - infections sévères 2 10 0.007 Réinterventions 1 3 NS Taux complications 9 / 28 19 / 25 0.002 Gr.I : APD per / postopératoire et Gr.II : AG + analgésie postop. / voie générale CHIRURGIE ABDOMINALE LOURDE Morbidité et mortalité postopératoires chez 53 opérés "à haut risque" Yeager et al Anesthesiology 1987

Réhabilitation postopératoire LE PIONNIER AG + opiacés APD per et post p Durée IT (h) 81.8 ± 18.6 7.1 ± 1.7 < 0.005 Séjour USI (jours) 5.7 ± 9.3 2.5 ± 1.8 NS Séjour hôpital (jours) 15.8 ± 12.3 11.4 ± 4.6 NS Coût hopital ($) 20380 ± 20343 11218 ± 5738 0.02 Mortalité 4 / 25 0 / 28 0.04 Morbidité 19 / 25 9 / 28 0.02 Yeager et al Anesthesiology 1987

Réhabilitation postopératoire LE CONCEPT Henrik Kehlet Br J Anaesth 1997 ; 78 : 606-17 Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation Contrôler la physiologie postopératoire Réduire la morbidité péri-opératoire Améliorer l’évolution fonctionnelle postopératoire Réduire la durée de séjour…

Réhabilitation postopératoire Facteurs préopératoires effets délétères prise en charge pathologies concom. morbidité PO stabilisation + préparation dénutrition / malnutrition cpl infectieuses nutrition préopératoire prolonge hospitalisation alcoolisme morbidité PO abstinence ? administration alcool ?

Réhabilitation postopératoire Facteurs peropératoires effets délétères prise en charge aggression chirurgicale hypercatabolisme chirurgie peu invasive (coelio) immuno-suppression BLOCS LR dysfonctionnements org. ANALGESIE +++ pertes caloriques conséquences chir. au réchauffement externe réchauffement et réduction déperdition

Réhabilitation postopératoire Facteurs postopératoires effets délétères prise en charge douleur morbidité PO blocs loco-régionaux dysfonctionnements org. ANALGESIE multimodale +++ retard mobilisation Analgésie dynamique nausées / iléus retard alimentation orale ANALGESIE catabolisme accru ALR / AINS >>> opiacés troubles du sommeil augmente stress, fatigue ANALGESIE et hypoxémie environnement

Réhabilitation postopératoire Facteurs postopératoires effets délétères prise en charge catabolisme morbidité PO, fatigue blocs LR. mobilisation. amyotrophie efficacité RRF ANALGESIE multimodale +++ retarde mobilisation Analgésie dynamique immobilisation complications décubitus ANALGESIE dynamique fatigue. amyotrophie. mobilisation. drains. sondes. augmente stress, ileus revoir traditions cpl infectieuses environnement

Réhabilitation postopératoire adapté de Kehlet Br J Anaesth 1997 Contrôler la physiologie postopératoire information préopératoire mobilisation précoce alimentation entérale Rééeducation ANALGESIE Morbidité réduite Récupération plus rapide

Réhabilitation postopératoire LE CONCEPT En pratique… Peu de travaux en chirurgie O.R.L. Mais le concept a fait la preuve de son efficacité ailleurs…  En chirurgie viscérale…

Réhabilitation postopératoire En pratique, pour quels résultats ?

Réhabilitation postopératoire En pratique, pour quels résultats ? Le programme de réhabilitation multimodale permet de prévenir : - l’accroissement du catabolisme protidique, - l’altération des paramètres ventilatoires et de l’oxygénation, - l’altération de la réponse cardiovasculaire à l’effort, - l’iléus postopératoire, après laparotomie pour chirurgie colique (médiane vs Pfannenstiel). Et permet de réduire la durée d’hospitalisation : 2 versus 12 jours

Réhabilitation postopératoire LE CONCEPT En pratique… Les aspects chirurgicaux L’analgésie périopératoire Le choix du mode d'analgésie peut influencer le résultat  AINS, anesthésie locorégionale, infiltrations… Les aspects médico-économiques Les douleurs chronicisées

Plusieurs facteurs contribuent à la morbidité postopératoire En pratique… Plusieurs facteurs contribuent à la morbidité postopératoire Wilmore Br Med J 2001 Stress chirurgical Douleur Dysfonction d’organe Nausées, vomissements / iléus Hypoxémie Troubles du sommeil, fatigue Immobilisation Jeûne Drainages, sondes Restrictions Conséquence : Retard de récupération Comment assurer une récupération rapide des fonctions altérées par l’intervention ?

Les aspects chirurgicaux Traumatisme opératoire réaction de l’organisme  perturbation homéostasie = stress chirurgical » Kehlet Br J Anaesth 1997; 78: 606-17 Transmission du message douloureux = facteur principal de déclenchement de la réaction de stress Réponse neuro-endocriniennes (adrénergique) : Complications vitales (cardiaques, respiratoires,...) Complications fonctionnelles : tous les systèmes de l’organisme potentiellement tous les opérés

Les aspects chirurgicaux L ’opéré est un otage Indication chirurgicale Douleur postopératoire Drainages, lames SNG Reprise alimentaire Alitement

Limiter les indications abusives Les aspects chirurgicaux Limiter les indications abusives L ’ indication opératoire doit :  prendre en compte les conséquences fonctionnelles  pour définir une réhabilitation précoce  évaluer le rapport risque/bénéfice de l’intervention

Discuter les indications Les aspects chirurgicaux Discuter les indications * Selon l’âge : chirurgie carcinologique laryngectomies, pharyngectomies, résections mandibulaires…  Chirurgie reconstructrice simultanée (lambeau grand pectoral) préférable à chirurgie en 2 temps en terme de morbidité chez les sujets âgés multitarés Castelli et al Eur Arch Otorhinolaryngol 2001 * Selon les capacités du patient : chirurgie carcinologique i.e  soins de trachéostomie et éducation des patients Wright & vanDahm Clin Chest Med 2003 Rudy & McCullagh ORL Head Neck Nurs 2001 * Selon le terrain et l’espérance de vie : chirurgie carcinologique Allal et al Head Neck 2003

Les aspects chirurgicaux respect de l ’innervation délicatesse gestes, décollement limités environnement et information modalités de fermeture (agrafes, fils résorbables ou non, surjet intradermique) infiltrations des incisions instillation des sites opératoires Kehlet Ann Chir 2000

Les aspects chirurgicaux Équilibre précaire Soins simplifiés Exigences techniques Geste parfois invasif Réhabilitation précoce

Analgésie multimodale postopératoire Chirurgie à fort potentiel inflammatoire  A.I.N.S. Intérêt des nouveaux agents anti-cox2 moindre iatrogénie gastroduodénale sans interférences / hémostase * injectables : parecoxib (Dynastat®) * voies orales : celecoxib (Celebrex®)  A.L. : infiltration sites opératoires et incisions

Analgésie multimodale postopératoire Analgésiques non-morphiniques * Aspinall & Mayor Paediatr Anaesth 2001 : kétamine 0, 25 mg/kg à l’induction réduit scores douleurs et consommation analgésique postopératoires Analgésiques morphiniques * Van den Berg Acta Anaesthesiol Scand 1999 et Chew et al Singapore Med J 2003 : tramadol pré et per op >> morphine après amygdalectomie réduit scores douleurs et consommation analgésique per et postopératoires moindre incidence nausées et vomissements avec tramadol vs. morphine

Analgésie multimodale postopératoire AINS traditionnels diclofenac (100 mg) et amygdalectomie : Nordbladh et al Clin Otolaryngol 1991  administration pré ET postopératoire >>> postopératoire seule diclofenac (1 mg/kg) et amygdalectomie : Oztekin et al Paediatr Anaesth 2002  administration pré réduit consommation analgésique postopératoire kétoprofène n’a pas d’effet analgésique préventif / amygdalectomie Kokki & Salonen Paediatr Anaesth 2002 ibuprofène = ibuprofène-paracétamol >> paracétamol après amygdalectomie Viitanen et al Br J Anaesth 2003

Analgésie multimodale postopératoire AINS anti COX2 The analgesic efficacy of valdecoxib vs oxycodone/acetaminophen after oral surgery. Daniels et al JADA 2002; 133: 611-21

Analgésie multimodale postopératoire AINS anti COX2 The analgesic efficacy of valdecoxib vs oxycodone/acetaminophen after oral surgery. Daniels et al JADA 2002; 133: 611-21

Analgésie multimodale postopératoire AINS anti COX2 * Issioui et al Anesth Analg 2002 : 112 patients chirurgie ORL Efficacité préventive (préop) de l’association celecoxib/paracetamol Inefficacité de l’un ou l’autre agent seul * Issioui et al Anesthesiology 2002 : chirurgie ORL Efficacité préventive (préop) de l’association rofecoxib/paracetamol le paracetamol n’apporte pas de bénéfice supplémentaire * Turan et al Anesth Analg 2002 : 112 patients chirurgie ORL Efficacité préventive (préop) du celecoxib seul * Watcha et al Anesth Analg 2002 : 240 patients chirurgie ORL celecoxib >> rofecoxib

Analgésie multimodale postopératoire AINS anti COX2 AINS et saignement PGI2 TXA2 Hémorragie Réduction du risque hémorragique péri-opératoire: Reuben & Conelly Anesth Analg 2000 Administration préopératoire celecoxib parecoxib injectable Aspirine = AINS classique Inhibiteur COX-2 = = Catella-Lawson et al Am J Med 2001

AINS – Amygdalectomie Risque relatif pour un saignement postopératoire sévère Marret et al Anesthesiology 2003

AINS – Amygdalectomie Risque relatif de réintervention Marret et al Anesthesiology 2003

Analgésie multimodale postopératoire Infiltrations A.L. EN CHIRURGIE ORL : L'infiltration des loges amygdaliennes par un anesthésique local avant l'incision permet de réduire significativement l'intensité de la douleur à la déglutition après amygdalectomie. (  J 10 ) Jebeles et al Pain 1991

Analgésie multimodale postopératoire A.P.O. et Infiltrations A.L. 100 100 90 90 n = 7 80 80 70 70 saline 60 60 The difference between groups at all times was significant with p < 0.0003 50 50 Intensity of constant pain 40 40 p < 0.05 p < 0.002 30 30 L.A. 20 p < 0.05 20 n = 7 10 p < 0.02 10 p < 0.02 p < 0.05 4h 1 2 3 4 5 10 time after surgery (days) Jebeles et al Pain 1991

Analgésie multimodale postopératoire A.P.O. et Infiltrations A.L. 100 100 90 90 n = 7 80 80 70 70 saline 60 60 The difference between groups at all times was significant with p < 0.0001 50 p < 0.02 50 Intensity of pain on swallowing 40 40 30 30 L.A. 20 20 n = 7 p < 0.002 10 p < 0.05 10 4 h 5 d 10 days time after surgery (days) Jebeles et al Pain 1991

Analgésie multimodale postopératoire Blocs de la face  A.L. Nerf sus-orbitaire (V1) : front Nerf supra-trochléaire : front et paupière supérieure Nerf infra-orbitaire (V2) : peau sous-orbitaire et face latérale du nez Nerf mentonnier (V3) : lèvre inférieure et menton 4 blocs / hémiface X 1,5 à 2 mL Navez et al SFAR 1997 Pascal et al Br J Anaesth 1999  Chirurgie réglée  Plaies de la face

Analgésie multimodale postopératoire Blocs de la face  A.L. Analgésie multimodale postopératoire Blocs de la face et du crâne +++ : indications multiples anesthésie / analgésie nerfs grand et petit occipitaux (C2) Cicatrice craniotomie postérieure Révision dérivation V-P (DVP) Névralgie occipitale Grand nerf auriculaire (C3)  mastoïde, conduit auditif externe mastoïdectomie Suresh et al Anesth Analg 2002 tympanoplastie otoplastie Cregg et al Can J Anaesth 1996 La vraie nouveauté vient de la pratique intensive par cette équipe, des blocs de l’extrémité céphalique … crâne et face, avec de multiples indications reposant sur des publications récentes de cette équipe de Chicago. Tous ces blocs, ou presque, sont réalisés chez des enfants endormis et l’indication majeure est l’analgésie postopératoire. Tous ces travaux rapportent ainsi une réduction de la consommation analgésique postopératoire et une moindre incidence des nausées et vomissements. La neurostimulation n’est guère employée ici pour des blocs dont la pratique repose avant tout sur de bonnes connaissances anatomiques. d’après Suresh ASRA Refresher Course Lecture 2004

Analgésie multimodale postopératoire Blocs de la face  A.L. Blocs de la face et du crâne +++ : indications multiples anesthésie / analgésie V1 : nerfs sus-orbitaire et supra-trochléaire :  chirurgie du scalp Suresh & Wagner Pediatr Dermatol 2001  craniotomies et DVP frontales V2 : nerf sous-orbitaire : choanes, sinus maxillaire, lèvre supérieure  chirurgie bec de lièvre Prabhu et al Scand J Plast Reconstr Surg 1999 Boesenberg & Kimble Br J Anaesth 1995  rhinoplasties, reconstructions septales Molliex et al Br J Anaesth 1996  chirurgie endoscopique sinus Suresh et al Anesthesiology 2002 V3 : nerf mentonnier : chirurgie de la lèvre inférieure Les blocs de la face, proposés avant tout chez l’adulte en France sont également d’un apport considérable, dans de multiples indications. Un travail en cours de publication rapporte en outre l’intérêt du bloc du plexus cervical superficiel pour la chirurgie des cordes vocales, en conservant les possibilités de vocalisation. D’autres blocs, comme celui du grand nerf palatin, réalisé par voie endo-buccale à la jonction du palais osseux et du palais mou, permettraient une analgésie postopératoire de qualité après chirurgie du bec-de-lièvre (réduction des scores EVA; moindre consommation analgésique, possibilité rapide de succion…). Plexus cervical superficiel : innervation sensitive des cordes vocales  chirurgie des cordes vocales / vocalisation Suresh et al Anesth Analg 2004 d’après Suresh ASRA Refresher Course Lecture 2004

Analgésie multimodale postopératoire Infiltrations A.L. Moindre consommation antalgique post-opératoire Douleur maîtrisée en post-opératoire Réhabilitation précoce Anesth Analg 2002; Anesth Analg 2000; Br J Anesth 2002

Analgésie multimodale postopératoire A.P.O. et Infiltrations A.L. Durée de l’analgésie 6-12 h (ropivacaïne > bupivacaïne > lidocaïne) Tolérance Pas de toxicité si dose totale ropivacaïne < 300 mg ropivacaïne 2% : 40-50 mL sur incision large ropivacaïne 7,5% : 10-20 ml sur incision courte Association avec analgésie systémique Efficacité préventive de la ropivacaïne : réduction douleur, nausées et vomissements après amygdalectomie Giannoni et al Otolaryngol Head Neck Surg 2002 Infiltration ropivacaïne avant amygdalectomie : réduction douleur, nausées et vomissements, consommation analgésique et accélère retour à déglutition indolore Giannoni et al Arch ORL Head Neck Surg 2001

Analgésie multimodale postopératoire A.P.O. et Infiltrations A.L. ---> Analgésie multimodale ( "balancée"= équilibrée ) Meilleure analgésie postopératoire Incidence douleurs chroniques<< si analgésie PO +++ Incidence moindre si analgésie par bloc LR Stevens et al Pain 1995 Plusieurs questions : Quel A.L. ?  le moins toxique : ROPIVACAÏNE Quel volume ?  codifier en fonction doses max. A quel moment ?  avant l’incision (AR ?)  à la fermeture ? Par qui ?  Formation chirurgiens

Réhabilitation postopératoire Réhabilitation postopératoire : l’ALR fait-elle une différence ? L’ALR seule ne modifie pas l’évolution à terme Contrôle physiologie postopératoire ß-bloquants antag. opiacés. périph. thromboprophylaxie Chirurgie Stratégies modifiées selon gains physiologiques ALR Analgésie multimodale Réhabilitation postopératoire Durée séjour Coût/pathologie Morbidité

Analgésie multimodale postopératoire Et pour la chirurgie ambulatoire ? Bloc SSPI (phase I) Secteur de repos (phase II) Réveil immédiat Réveil intermédiaire Réveil tardif Sortie de SSPI Sortie du centre

Analgésie postopératoire ambulatoire Ghosh & Sallam Br J Surg 1994  La douleur est la cause principale de recours en postopératoire... Raeder et al Acta Anaesthesiol Scand 1997 52 % patients : douleur gênant le sommeil de la première nuit 10 % patients : douleur importante pendant les premières 24 heures ... elle peut donc être prévenue et anticipée ... Comment anticiper ?  Actes chirurgicaux non générateurs de douleurs majeures  Choix de la technique et des agents analgésiques  Critères de sortie : absence de douleur + Ordonnance de sortie  Coordination établissement chirurgical / médecin traitant et I.D.E.  Organisation suivi téléphonique 

Analgésie postopératoire ambulatoire " Le MG organise le suivi du patient, assure la surveillance, coordonne l’action des para-médicaux … " Conférence de consensus SFC : La chirurgie sans hospitalisation, 1993 Que se passe-t-il sur le terrain ? Même lorsque la douleur est forte , le recours au MG est peu fréquent 27 % ont été appelés au domicile Enquête chirurgie ambulatoire pédiatrique Landrieux, Blond, Mercier Ann Fr Anesth Réanim 1997 Chirurgie ambulatoire sous ALR Douleurs intenses pendant 2 jours post-opératoires : 50 % des patients Vial, Bouaziz et al Ann Fr Anesth Réanim 2000

Analgésie postopératoire ambulatoire Est-ce suffisant ? Que se passe t-il après l’appel initial ? Day-case tonsillectomy in children: parental attitudes and consultation rates. Kanerva et al Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2003 100 enfants 3 à 16 ans, amygdalectomie + VA Appel systématique à J1 puis 1 à 4 mois plus tard J1 : indice satisfaction élevé parents, 15 à 20% vomissements, aucune hémorragie Pendant les 2 semaines suivantes :  13% consultent MG,  17% rappellent le centre ambulatoire pour informations

Analgésie postopératoire ambulatoire Appel téléphonique systématique ou visite systématique à domicile ? home visit vs. telephone follow-up. Fallis & Scurra Can J Surg 2001 (Victoria General Hospital, Winnipeg, Canada) 149 patients ambulatoire, intervention systématique IDE centre ambulatoire Visite domicile 72 patients Appel téléphonique 77 patients 75% des visites jugées inutiles par IDE Patients contactés par téléphone moins anxieux et moins angoissés (p< 0,001) Indice satisfaction plus élevé si appel téléphonique (p< 0,03) 1% réadmission (groupe visite) 6% admis service d’urgence : 3 patients groupe visite, 6 patients groupe appel téléphonique

Analgésie postopératoire ambulatoire Appel téléphonique systématique : efficace ? sûr ? accepté ? Outpatient ophthalmic plastic surgery: outcomes and patient satisfaction using initial postoperative telephone call follow-up. Cooper & Meyer Ophthal Plast Reconstr Surg 2000 (New York) 469 patients, chirurgie palpébrale ou voies lacrymales, appel systématique J1 Evaluation par questionnaire postal à distance 99 % des patients satisfaits : procédure appel adaptée à leurs attentes et questions 1 % auraient préféré consultation au centre ambulatoire dans les 24 heures postopératoires 3 % complications mineures Méthode sûre, économiquement adaptée et très bien acceptée par les patients

Analgésie postopératoire ambulatoire L’appel téléphonique systématique est-il bien accepté ? Parent’s management of their child’s pain in the home following day surgery. Jonas DA J Child Health Care sep.2003 (Manchester, UK) 79% des parents se disent prêts à assumer la douleur des enfants au retour à domicile (évaluation et traitement en fonction de protocoles pré-délivrés) à condition d’un appel systématique du centre ambulatoire.

Analgésie postopératoire ambulatoire Analgésie multimodale + anxiolyse Protocolisation avec traitements de "réserve" Compte-rendu et/ou contact systématique avec MG (?) Rôle des IDE libérales Appel téléphonique systématique et possibilité permanente de recours Liaison permanente entre les intervenants et les patients 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Réhabilitation postopératoire Et à long terme ? Analgésie postopératoire et chronicisation des douleurs Unfortunately, evidence from pain clinics suggests that chronic pain may be an outcome of surgery for many patients  " Rowbotham (Edit.) Br J Anaesth July 2001 Macrae Br J Anaesth July 2001  # 20% des patients douloureux chroniques adressés aux Centres de la Douleur Surgery 20.1% Trauma 17.1% Cancer 35.2% Inflammatory 6.3% n = 3079 Davies et al Pain Clin 1992

Réhabilitation postopératoire Et à long terme ? 50 % des patients  douleurs neuropathiques 50 % des douleurs neuropathiques  lésions nerveuses iatrogènes Centro di Medicina del Dolore San Rafaele Ospedale, Milano P.Marchettini, 2002 Nerf alvéolaire inférieur  chirurgie dentaire / stomato Rameaux cervicaux cutanés  chirurgie cou et thyroïde, abord vasculaires (chirurgie ET VVC) Nerf intercostobrachial  chirurgie mammaire ET blocs du plexus brachial Nerf médian (territoires digitaux)  libération canal carpien Nerf ilio-inguinal  chirurgie herniaire et chirurgie gynécologique Branche récurrente saphène  chirurgie arthroscopique genou Nerf saphène  chirurgie des varices Iatrogénie chirurgicale, certes…mais également anesthésique…

'Phantom' Tooth Pain Et à long terme ? Extraire une dent peut générer des douleurs au site d'extraction pendant des mois. Fréquence < 1 % Douleur de dent fantôme peut durer des mois et s'étendre au-delà du site d'extraction à d'autres secteurs de la cavité buccale. Causes inconnues La douleur de dent fantôme serait due à une « fibrose » périnerveuse après extractions. Diagnostic non évident et risques d’extractions inutiles.

chronicisation des douleurs Et à long terme ? La douleur du fantôme est une douleur neuropathique ? …parfois prévenue par les A.L. Si l’on considère la douleur dent fantôme: Confusion avec douleurs faciales atypiques Etude de 115 douleurs dent-fantôme: comparaison avec 151 douleurs faciales et 137 patients contrôles différence psychologique : notion de « démoralisation » supérieure dans le cas de dent fantôme mais pas de facteur de personnalité  «  prémorbide » déterminant. Marbach JJ Is phantom tooth pain a neuropathic syndrome ? Psychosocial considerations Oral Surg Med Oral Pathol.1993; 75: 225-32

DOULEUR AIGUË DOULEUR CHRONIQUE chronicisation des douleurs DOULEUR AIGUË DOULEUR CHRONIQUE L ’intensité de la douleur initiale est le précurseur et le témoin de la neuroplasticité qui modifie la perception douloureuse

DOULEUR AIGUË DOULEUR CHRONIQUE chronicisation des douleurs DOULEUR AIGUË DOULEUR CHRONIQUE L’intensité de la douleur initiale est le précurseur et le témoin de la neuroplasticité qui modifie la perception douloureuse L’intensité de la douleur initiale est le témoin de l’existence de douleurs neuropathiques qui traduisent des lésions des structures musculo-nerveuses secondaires à la chirurgie

chronicisation des douleurs CONCLUSION La douleur postopératoire intense et surtout persistante (> 1 semaine) est associée aux douleurs prolongées

chronicisation des douleurs CONCLUSION La douleur postopératoire intense et surtout persistante (> 1 semaine) est associée aux douleurs prolongées le traitement efficace de la douleur postopératoire fait parfois la preuve de son efficacité pour prévenir l’évolution vers la douleur chronique (chirurgie thoracique)

chronicisation des douleurs CONCLUSION La douleur postopératoire intense et surtout persistante (> 1 semaine) est associée aux douleurs prolongées le traitement efficace de la douleur postopératoire fait parfois la preuve de son efficacité pour prévenir l’évolution vers la douleur chronique (chirurgie thoracique) les douleurs prolongées dépendent du type de chirurgie, et de la technique chirurgicale elle même voire de la pathologie préexistante

CONCLUSION chronicisation des douleurs La douleur postopératoire intense et surtout persistante (> 1 semaine) est associée aux douleurs prolongées le traitement efficace de la douleur postopératoire fait parfois la preuve de son efficacité pour prévenir l’évolution vers la douleur chronique (chirurgie thoracique) les douleurs prolongées dépendent du type de chirurgie, et de la technique chirurgicale elle même, voire de la pathologie préexistante il n’est pas démontré que l’intensité douloureuse soit le facteur responsable de la chronicisation des douleurs; des douleurs intenses en postopératoire peuvent témoigner de lésions nerveuses spécifiques

chronicisation des douleurs postopératoires …l’actualité… Prediction of postoperative pain by preoperative nociceptive responses to heat stimulation. Werner, Duun, Kehlet Anesthesiology 2004; 100: 115-9 The results of this study suggest that the pain response to a preoperative heat injury may be useful in research in predicting the intensity of postoperative pain. These findings may have important implications to identify patients at risk for development of chronic pain and to stratify individuals …

L‘IMPACT MEDICO-ECONOMIQUE DU CONCEPT DE REHABILITATION POSTOPERATOIRE Réhabilitation postopératoire LE CONCEPT L‘IMPACT MEDICO-ECONOMIQUE DU CONCEPT DE REHABILITATION POSTOPERATOIRE

Réhabilitation postopératoire Le concept… Repose donc sur l’implication de tous les acteurs, …chirurgien, anesthésiste réanimateur, … I.D.E., rééducateurs et kinésithérapeutes… dans un programme concerté, avec une répartition précise des prescriptions de chacun. … et non plus uniquement sur un anesthésiste réanimateur, médecin de la période périopératoire, supposé pouvoir prévenir et traiter la totalité des événements indésirables.

Réhabilitation postopératoire Réhabilitation postopératoire Le coût d’une intervention… L’intervention chirurgicale  la préparation, les consultations spécialisées  la chirurgie (€€€) et l’anesthésie (€) La période postopératoire  la rééducation fonctionnelle (+)  les soins postop, l’analgésie, la prévention des complications  les complications éventuelles : soins + prolongation hospitalisation  le cas échéant : séquelles à distance (handicaps, douleurs chronicisées…) L’impact socio-économique  absentéisme professionnel  manque à gagner (artisans, producteurs…)  indemnités journalières

Réhabilitation postopératoire en conclusion… Kehlet Br J Anaesth 1997 ; 78 : 606-17 Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation Organiser les différents métiers médicaux et paramédicaux : * autour du malade * autour d’un projet volontariste :  de réduction de la morbidité : réduire les facteurs négatifs accroître les facteurs positifs  de récupération fonctionnelle rapide  de réduction des coûts (durée séjour, durée AT…)

Analgésie locorégionale en conclusion… Mobilisation rapide Kinésithérapie précoce/intense Nutrition entérale / alimentation précoce AINS, antiémétiques, accélérateurs du transit Habitudes, Pratiques chirurgicales Analgésie locorégionale Réhabilitation / Récupération postopératoire rapide Anesthésistes Chirurgiens Infirmières Kinésithérapeutes Aides-soignants Médecins traitants

Réhabilitation postopératoire en conclusion… Henrik Kehlet Br J Anaesth 1997 ; 78 : 606-17 Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation Organiser les différentes disciplines médicales et paramédicales : * autour du malade * autour d’un projet volontariste :  de réduction de la morbidité : réduire les facteurs négatifs accroître les facteurs positifs  de récupération fonctionnelle rapide  de réduction des coûts (durée séjour, durée AT…) Contrat chirurgical rempli DEMARCHE QUALITE