TROUBLES DU COMPORTEMENT ALIMENTAIRE chez les jeunes Réseau addiction Marseille 22 Septembre 2011 Dr Flora BAT-PITAULT Pédopsychiatre Service Pr DA FONSECA - Espace Arthur

Classification (DSM-IV) Enfance Le Pica Le Mérycisme Le Trouble de l’alimentation de la première ou de la deuxième enfance Obésité Adolescence Anorexie mentale Boulimie

TCA de l’enfance Le Pica (rare, RM et autisme++, disparition spontanée, générateur infection et intox++) Ingestion répétée de substances non nutritives pendant au moins un mois (peinture, plâtre, cheveux, cailloux, excréments d’animaux…) Enfant âgé d’au moins 2 ans Pratique non culturellement admise Absence d’un autre trouble mental (sauf retard mental+++)

TCA de l’enfance Le Mérycisme (rare, début<1an, garçon, posture caractéristique, générateur malnutrition-déshydrat-tbles dig) Régurgitation répétée et remastication de la nourriture pendant au moins un mois après une période de fonctionnement normal Non lié à une maladie gastro-intestinale ou autre affection médicale (RGO) Ne survient pas exclusivement pendant une Anorexie mentale ou une Boulimie.

TCA de l’enfance Le Trouble de l’alimentation de l’enfance (fréquent: 1 à 5% enfants hospitalisés, ~déficit staturo-pondéral, pronostic psycho globalement positif) A. Difficultés d’alimentation= incapacité persistante du nourrisson ou enfant à manger de façon appropriée avec absence de prise de poids ou perte de poids significative pendant au moins un mois B. Non du à maladie gastro-intestinale ou autre affection médicale (RGO) C. Non expliqué par un autre trouble mental ou par absence de nourriture D. Début avant 6 ans

TCA de l’enfance Hypothèses étiologiques Étiologie complexe et variable d’un enfant à l’autre Fréquence augmentée lorsque la mère a des difficultés ou pathologies alimentaires Facteurs génétiques possibles mais rôle majeur des facteurs psychosociaux (difficultés attachement précoces, carence affective et maltraitance, isolement social, difficultés éducatives et psychopathologie parentale) et doute sur la prématurité

TCA de l’enfance Prise en charge Disparition spontanée le plus souvent Prise en charge conséquences somatiques (maladie et chirurgie digestives, malnutrition, déshydratation, intoxication, infection) +++ Prise en charge psychopathologie parentale, guidance Prise en charge sociale

Obésité Augmentation de la prévalence particulièrement chez l’enfant et l’adolescent, dans les pays industrialisés (6-8% actuellement et +0,3 million de plus chaque année en Europe dès 2010) Maladie somatique mais conséquences psychologiques +++ (déficit estime de soi, rejet des pairs, automutilation, dépression)/ TCA associés (Binge eating Disorder, Night Eating Syndrom) Facteur de risque d’anorexie et de boulimie

TCA de l’adolescence Anorexie mentale : historique et épidémiologie Description dès 1694 par Richard Morton sous le nom de « Phtisie nerveuse », puis nommée « Anorexie mentale» par Huchard en 1883. Prévalence= 0.5 à 1% chez l’adolescente (10 Filles >> 1 Garçon) et 5% de formes subsyndromiques (FDR psychopathlogie ultérieure) Age de survenue entre 13 et 19 ans

TCA de l’adolescence Anorexie mentale : épidémiologie et facteurs prédictifs Pathologie psychiatrique qui met le plus en jeu le pronostic vital ( taux de mortalité entre 4 et 10% ) Guérison dans 60 à 80% des cas (sur le critère AAA), 20% symptômes persistents, 20% chronicisation Facteurs prédictifs de développer la maladie: perfectionnisme et faible estime de soi ++, obésité, atcds TCA chez la mère, TCA de la petite enfance classes favorisées ? homosexualité chez le garçon ?

TCA de l’adolescence Anorexie mentale : facteurs pronostiques défavorables Retard aux soins Vomissements et crises de boulimie Perte de poids importante au début des soins Difficultés relationnelles parent-enfant pré-existentes Age de début pré-pubère et tardif Trouble de la personnalité Anomalies développementales prémorbides Echec des traitements antérieurs Garçon (IDEE FAUSSE: durée évolution plus courte et moins de chronicisation)

TCA de l’adolescence Psychiatry Res. 2011 Apr 30;186(2-3):362-6. Epub 2010 Sep 9. Gender differences in outcome of eating disorders: A retrospective cohort study. Støving RK, Andries A, Brixen K, Bilenberg N, Hørder K. Abstract Eating disorders (EDs) are uncommon in males. The majority of outcome studies on ED have not presented gender-specific results, mostly because of small study samples or exclusion of males. Furthermore, psychometric tools and outcome criteria used in ED have mainly been validated for females only. The objective of this study was to evaluate gender differences in weight restoration in different EDs. We studied the male representation and outcome in a large retrospective single centre cohort, the Funen Anorexia Nervosa Study (FANS). A total of 1015 patients were included in the study. A total of 356 (35%) patients were diagnosed with anorexia nervosa (AN), 298 (29%) with eating disorder not otherwise specified (EDNOS) and 361 (36%) with bulimia nervosa (BN). The male fractions in AN and EDNOS were similar, but significantly lower in BN. When remission was defined as body weight restoration to at least 85% of ideal body weight (IBW) and no self-reported binge or purgative behaviors in six months, the median time from onset to remission for patients with AN was significantly shorter for males: 7years for females vs. 3years for males. Among patients with a 5years history of disease, remission rates in AN were 39% for females vs. 59% for males. The median time to remission for patients with EDNOS was similar to that of AN: 6years for females vs. 3years for males. In patients with EDNOS, 45% of the females remitted within 5years vs. 77% of the males. With regard to body weight restoration and remission of purging behavior, this study suggests a better outcome for males than for females.

TCA de l’adolescence ANOREXIE AMENORRHEE AMAIGRISSEMENT Diagnostic= les 3 A ANOREXIE AMENORRHEE AMAIGRISSEMENT

TCA de l’adolescence Anorexie mentale: critères diagnostiques (DSM-IV) Refus de maintenir un poids corporel au niveau ou au-dessus d’un poids minimum normal pour l’âge et pour la taille Peur intense de prendre du poids ou de devenir gros alors que le poids est inférieur à la normale Altération de la perception du poids ou de la forme de son propre corps, influence excessive du poids ou de la forme corporelle sur l’estime de soi, ou déni de la gravité de la maigreur actuelle Aménorrhée chez filles post-pubères (>3 cycles) Type restrictif Type avec crises de boulimie, vomissements ou prise de purgatifs

TCA de l’adolescence Anorexie mentale : clinique Perte de poids, aménorrhée, asthénie, oedèmes, lanugo, peau et cheveux secs hypotension, bradycardie, acrocyanose, langue dépapillée, potomanie Restriction alimentaire avec aliments « tabous » et éviction progressive Cognitions centrées sur l’alimentation et hyper-investissement de la cuisine restriction cognitives (« contrôle mental de la prise alimentaire ») « Il est trop tôt pour manger », « j’ai assez mangé avec ces 1200kcal »….

TCA de l’adolescence Anorexie mentale : clinique Insatisfaction corporelle et dysmorphophobie centrée sur les joues, les cuisses, le ventre+++

TCA de l’adolescence Anorexie mentale : clinique Hyperactivité motrice Hyperactivité intellectuelle (surinvestissement scolaire) Sentiment de contrôle absolu et déni de la maladie au début Eléments de personnalité préexistants (perfectionnisme, alexythymie, dépendance, comorbidités anxieuses et dépressives, déficit estime de soi, schéma exigence élevée)

TCA de l’adolescence Anorexie mentale : prise en charge RPC « Anorexie mentale: prise en charge » selon la HAS octobre 2010: www.has-sante.fr; www.anorexieboulimie-afdas.fr Malnutrition sévère (<75% poids initial) et avant tout une accélération rapide de la perte de poids perturbations hydroéléctrolytiques sévères (K ou Ph) ou déshydratation Vomissements incontrôlables, désorganisants Instabilité physiologique (bradycardie (<40/min) ou tachycardie, hypothermie, hypoglycémies, hypoTA). Complication médicale aiguë (sepsis, insuffisance cardiaque, défaillance mutiviscérale…) Troubles de croissance ou retard pubertaire

TCA de l’adolescence Anorexie mentale : prise en charge RPC « Anorexie mentale: prise en charge » selon la HAS octobre 2010: www.has-sante.fr; www.anorexieboulimie-afdas.fr RAPPORT COMPLET DES TRAVAUX DE JUIN 2010 3 FICHES DE SYNTHESE REPERAGE PREMIERS SOINS SPECIALISES ET FILIERES DE PEC CRITERES D’HOSPITALISATION TEMPS PLEIN Malnutrition sévère (<75% poids initial) et avant tout une accélération rapide de la perte de poids perturbations hydroéléctrolytiques sévères (K ou Ph) ou déshydratation Vomissements incontrôlables, désorganisants Instabilité physiologique (bradycardie (<40/min) ou tachycardie, hypothermie, hypoglycémies, hypoTA). Complication médicale aiguë (sepsis, insuffisance cardiaque, défaillance mutiviscérale…) Troubles de croissance ou retard pubertaire

TCA de l’adolescence Anorexie mentale : prise en charge MESSAGES CLES RPC « Anorexie mentale: prise en charge » selon la HAS octobre 2010: www.has-sante.fr; www.anorexieboulimie-afdas.fr REPERAGE MESSAGES CLES L’ anorexie mentale est un trouble du comportement alimentaire (TCA) d’origine multifactorielle : facteurs personnels et facteurs d’environnement. Elle se caractérise par la gravité potentielle de son pronostic : risque de décès et complications somatiques et psychiques nombreuses. Le repérage de l’anorexie mentale doit être précoce et ciblé. Malnutrition sévère (<75% poids initial) et avant tout une accélération rapide de la perte de poids perturbations hydroéléctrolytiques sévères (K ou Ph) ou déshydratation Vomissements incontrôlables, désorganisants Instabilité physiologique (bradycardie (<40/min) ou tachycardie, hypothermie, hypoglycémies, hypoTA). Complication médicale aiguë (sepsis, insuffisance cardiaque, défaillance mutiviscérale…) Troubles de croissance ou retard pubertaire

TCA de l’adolescence Anorexie mentale : prise en charge RPC « Anorexie mentale: prise en charge » selon la HAS octobre 2010: www.has-sante.fr; www.anorexieboulimie-afdas.fr REPERAGE MODALITES PROPOSEES 1 ou 2 questions sur l’existence de TCA/ Questionnaire DFTCA Suivi des paramètres anthropométriques chez enfants et ado à la recherche de cassures. Signes évocateurs AN chez enfant et adolescent Malnutrition sévère (<75% poids initial) et avant tout une accélération rapide de la perte de poids perturbations hydroéléctrolytiques sévères (K ou Ph) ou déshydratation Vomissements incontrôlables, désorganisants Instabilité physiologique (bradycardie (<40/min) ou tachycardie, hypothermie, hypoglycémies, hypoTA). Complication médicale aiguë (sepsis, insuffisance cardiaque, défaillance mutiviscérale…) Troubles de croissance ou retard pubertaire

TCA de l’adolescence Signes évocateurs d’une anorexie mentale chez l’enfant (en l’absence de critères spécifiques et dès l’âge de 8 ans) • Ralentissement de la croissance staturale • Changement de couloir, vers le bas, lors du suivi de la courbe de corpulence (courbe de l’indice de masse corporelle) • Nausées ou douleurs abdominales répétées Chez l’adolescent (outre les changements de couloir sur la courbe de croissance staturale ou la courbe de corpulence) • Adolescent amené par ses parents pour un problème de poids, d’alimentation ou d’anorexie • Adolescent ayant un retard pubertaire • Adolescente ayant une aménorrhée (primaire ou secondaire) ou des cycles irréguliers (spanioménorrhée) plus de 2 ans après ses premières règles • Hyperactivité physique • Hyperinvestissement intellectuel Malnutrition sévère (<75% poids initial) et avant tout une accélération rapide de la perte de poids perturbations hydroéléctrolytiques sévères (K ou Ph) ou déshydratation Vomissements incontrôlables, désorganisants Instabilité physiologique (bradycardie (<40/min) ou tachycardie, hypothermie, hypoglycémies, hypoTA). Complication médicale aiguë (sepsis, insuffisance cardiaque, défaillance mutiviscérale…) Troubles de croissance ou retard pubertaire

TCA de l’adolescence Anorexie mentale : prise en charge RPC « Anorexie mentale: prise en charge » selon la HAS octobre 2010: www.has-sante.fr; www.anorexieboulimie-afdas.fr PREMIERS SOINS SPECIALISES ET FILIERES DE PEC DIFFERENTS NIVEAUX DE SOINS Soins ambulatoires plus ou moins intensifs et/ou Hospitalisation. Il est recommandé que toute prise en charge soit initialement ambulatoire, sauf en cas d’urgence somatique ou psychiatrique. Veiller à la cohérence et à la continuité des soins dans la durée entre les différentes étapes de la prise en charge et entre les différents intervenants. (hospitalisation/ soins ambulatoires, soit séquentiels, soit en hôpital de jour, soit en consultation au minimum) Malnutrition sévère (<75% poids initial) et avant tout une accélération rapide de la perte de poids perturbations hydroéléctrolytiques sévères (K ou Ph) ou déshydratation Vomissements incontrôlables, désorganisants Instabilité physiologique (bradycardie (<40/min) ou tachycardie, hypothermie, hypoglycémies, hypoTA). Complication médicale aiguë (sepsis, insuffisance cardiaque, défaillance mutiviscérale…) Troubles de croissance ou retard pubertaire

TCA de l’adolescence Anorexie mentale : prise en charge RPC « Anorexie mentale: prise en charge » selon la HAS octobre 2010: www.has-sante.fr; www.anorexieboulimie-afdas.fr PREMIERS SOINS SPECIALISES ET FILIERES DE PEC AMBULATOIRE = multidisciplinarité Au moins 2 SOIGNANTS 1 Psychiatre ou pédopsychiatre ou psychologue 1 Somaticien Nécessité d’1 médecin coordinateur Evaluation globale de la gravité (1 fois par mois au minimum) Objectif pondéral à aborder progressivement (1° = arrêter de perdre) et surveillance phosphorémie en début renutrition Objectif psychologique fonction du patient et de sa famille: familiale et motivationnel, psychothérapie 1an après amélioration Malnutrition sévère (<75% poids initial) et avant tout une accélération rapide de la perte de poids perturbations hydroéléctrolytiques sévères (K ou Ph) ou déshydratation Vomissements incontrôlables, désorganisants Instabilité physiologique (bradycardie (<40/min) ou tachycardie, hypothermie, hypoglycémies, hypoTA). Complication médicale aiguë (sepsis, insuffisance cardiaque, défaillance mutiviscérale…) Troubles de croissance ou retard pubertaire

TCA de l’adolescence Anorexie mentale : prise en charge Critères d’hospitalisation (selon la « society of adolescent medicine ») Malnutrition sévère (<75% poids initial) et avant tout une accélération rapide de la perte de poids. BMI<12 ou 13 Perturbations hydro-éléctrolytiques sévères (K ou Ph) ou déshydratation Vomissements incontrôlables, désorganisants Instabilité physiologique (bradycardie (<40/min) ou tachycardie, hypothermie, hypoglycémies, hypoTA). Complication médicale aiguë (sepsis, insuffisance cardiaque, défaillance mutiviscérale…) Troubles de croissance ou retard pubertaire (SANS URGENCE!) Eléments psychologiques de gravité Malnutrition sévère (<75% poids initial) et avant tout une accélération rapide de la perte de poids perturbations hydroéléctrolytiques sévères (K ou Ph) ou déshydratation Vomissements incontrôlables, désorganisants Instabilité physiologique (bradycardie (<40/min) ou tachycardie, hypothermie, hypoglycémies, hypoTA). Complication médicale aiguë (sepsis, insuffisance cardiaque, défaillance mutiviscérale…) Troubles de croissance ou retard pubertaire

TCA de l’adolescence Anorexie mentale : prise en charge RPC « Anorexie mentale: prise en charge » selon la HAS octobre 2010: www.has-sante.fr; www.anorexieboulimie-afdas.fr CRITERES D’HOSPITALISATION A TEMPS PLEIN SOMATIQUES: anamnestiques, cliniques, paracliniques PSYCHIATRIQUES: risque suicidaire, comorbidités, anorexie mentale, motivation et coopération ENVIRONNEMENTAUX: disponibilité de l’entourage, stress environnemental, disponibilité des soins, traitements antérieurs Malnutrition sévère (<75% poids initial) et avant tout une accélération rapide de la perte de poids perturbations hydroéléctrolytiques sévères (K ou Ph) ou déshydratation Vomissements incontrôlables, désorganisants Instabilité physiologique (bradycardie (<40/min) ou tachycardie, hypothermie, hypoglycémies, hypoTA). Complication médicale aiguë (sepsis, insuffisance cardiaque, défaillance mutiviscérale…) Troubles de croissance ou retard pubertaire

TCA de l’adolescence Anorexie mentale : prise en charge SOMATIQUES RPC « Anorexie mentale: prise en charge » selon la HAS octobre 2010: www.has-sante.fr; www.anorexieboulimie-afdas.fr CRITERES D’HOSPITALISATION A TEMPS PLEIN SOMATIQUES Perte poids >2 kg /sem, aphagie, refus de boire, malaise, épuisement IMC <14 kg/m si>17 ans, <13,2 à 15 et 16 ans et <12,7 à 13 et 14 ans Pouls <40/min quelque soit le moment, Tachycardie PA < 80/50 mmHg, hypotension orthostatique Hypothermie < 35,5°C, hyperthermie Hypoglycémie < 0,6 g/L, HypoK, HypoNA, Hypophosphorémie, HypoMg Créat> 100, Cytolyse >4N, PNN<1000, Plaquettes<60 000 Malnutrition sévère (<75% poids initial) et avant tout une accélération rapide de la perte de poids perturbations hydroéléctrolytiques sévères (K ou Ph) ou déshydratation Vomissements incontrôlables, désorganisants Instabilité physiologique (bradycardie (<40/min) ou tachycardie, hypothermie, hypoglycémies, hypoTA). Complication médicale aiguë (sepsis, insuffisance cardiaque, défaillance mutiviscérale…) Troubles de croissance ou retard pubertaire

TCA de l’adolescence Anorexie mentale : prise en charge PSYCHIATRIQUES RPC « Anorexie mentale: prise en charge » selon la HAS octobre 2010: www.has-sante.fr; www.anorexieboulimie-afdas.fr CRITERES D’HOSPITALISATION A TEMPS PLEIN PSYCHIATRIQUES TS, plan suicidaire, automutilations+++ Comorbidités psychiatriques nécessitant une hospitalisation Idées obsédantes alimentaires intrusives et permanentes Nécessité SNG, hyperactivité intense --, conduites de purge incontrôlables Echec PEC ambulatoire bien conduite Coopération difficile à obtenir en ambulatoire, manque de motivation Malnutrition sévère (<75% poids initial) et avant tout une accélération rapide de la perte de poids perturbations hydroéléctrolytiques sévères (K ou Ph) ou déshydratation Vomissements incontrôlables, désorganisants Instabilité physiologique (bradycardie (<40/min) ou tachycardie, hypothermie, hypoglycémies, hypoTA). Complication médicale aiguë (sepsis, insuffisance cardiaque, défaillance mutiviscérale…) Troubles de croissance ou retard pubertaire

TCA de l’adolescence Anorexie mentale : prise en charge RPC « Anorexie mentale: prise en charge » selon la HAS octobre 2010: www.has-sante.fr; www.anorexieboulimie-afdas.fr CRITERES D’HOSPITALISATION A TEMPS PLEIN ENVIRONNEMENTAUX Problèmes familiaux, absence de famille ou épuisement familial Critiques parentales +++, isolement social majeur Manque de structure spécialisée (distance+++) Echec soins ambulatoire Malnutrition sévère (<75% poids initial) et avant tout une accélération rapide de la perte de poids perturbations hydroéléctrolytiques sévères (K ou Ph) ou déshydratation Vomissements incontrôlables, désorganisants Instabilité physiologique (bradycardie (<40/min) ou tachycardie, hypothermie, hypoglycémies, hypoTA). Complication médicale aiguë (sepsis, insuffisance cardiaque, défaillance mutiviscérale…) Troubles de croissance ou retard pubertaire

TCA de l’adolescence Anorexie mentale : prise en charge Bilan clinique et paraclinique (Guidelines NICE) Pouls, TA, oedèmes NFS, plaquettes Iono sang, urée, créat BHC, glycémie à jeûn en première intention Iono urinaire, CRP ECG Ca, Ph, Mg, EPP, CPK TSH, T4 si dénutrition sévère Ostéodensitométrie

TCA de l’adolescence Anorexie mentale : prise en charge Traitement Renutrition progressive(PO +/- SNG si BMI bas) puis stabilisation en service et diversification Prise en charge diététique (protocole, compléments alimentaires) Correction troubles hydro-électrolytiques et des carences majeures (Fe, Ca, Ph) Surveillance régulière poids, pouls, TA, œdèmes et bilan bio si besoin (vomissements) +/- Chimiothérapie: antipsychotique atypique faible dose(Zyprexa®), antidépresseur ISRS

TCA de l’adolescence Anorexie mentale : prise en charge Traitement Psychothérapie (à partir de 18 de BMI…) Familiale Et Individuelle (d’inspiration analytique ou TCC, motivationnelle) Séparation d’avec la famille et les amis? Contrat de poids? Pas de supériorité démontrée et souvent mal vécu par les patientes

TCA de l’adolescence Boulimie: historique et épidémiologie Description par Russel en 1979 Très forte augmentation de son incidence depuis les années 1960 à l’origine de la description récente (comportements semblables décrits il y a 3 siècles) Prévalence de 3 à 10% chez adolescentes (Filles >> Garçons)

TCA de l’adolescence Boulimie: épidémiologie et facteurs prédictifs Age de début plus tardif que l’anorexie (fin adolescence – début âge adulte) Taux de mortalité de 0,4‰ Guérison 50%, symptômes persistants 30%, aggravation 20% Facteurs prédictifs: conflits familiaux autour des repas d’enfant, obésité de l’enfant, régimes

TCA de l’adolescence Boulimie: facteurs pronostiques défavorables Ancienneté de la conduite boulimique Âge de début tardif Sévérité symptomatique (fréquence des vomissements et autres purges) Insatisfaction corporelle importante Statut pondéral élevé (obésité++) Personnalité de type borderline Estime de soi

TCA de l’adolescence Boulimie: critères diagnostiques (DSM-IV) Survenue récurrente de crises de boulimie. La crise répond à 2 caractéristiques: Absorption dans temps limité d’une quantité de nourriture > à la normale Sentiment de perte de contrôle sur le comportement pendant la crise Comportements compensatoires inappropriés et récurrents visant à prévenir la prise de poids: vomissements, laxatifs, diurétiques, jeûne, sport Crises et comportements compensatoires au moins 2 fois par semaine pendant 3 mois Estime de soi influencée de manière excessive par le poids et la forme corporelle Pas uniquement lors d’une anorexie mentale Type avec vomissements ou purgatifs Type sans vomissements ou purgatifs

TCA de l’adolescence Boulimie: clinique Parotidomégalie, perlèche, érosions dentaires, pétéchies péri-orbitaires, variations pondérales rapides Variations émotionnelles rapides et dans l’extrême (« tout noir ou tout blanc ») Impulsions boulimiques: tension avant et culpabilité, dévalorisation après

TCA de l’adolescence Boulimie: clinique Epuisement post-crise Personnalité de type borderline (impulsivité, intolérance émotionnelle, auto-mutilations)

TCA de l’adolescence Boulimie: prise en charge Ambulatoire ou hospitalisation? Ambulatoire+++ Hospitalisation si: Complication somatique (hypokaliémie, saignements dig) Volonté de sevrage boulimique Complication psychologique: dépression, état de mal boulimique, tentative de suicide

TCA de l’adolescence Boulimie: prise en charge Bilan clinique et paraclinique FC, TA, examen dentaire Ionogramme sanguin+++ (K+) Calcémie, phosphorémie Amylase, lipase ECG FOGD si saignement digestif

TCA de l’adolescence Boulimie: prise en charge Traitement Correction troubles hydro-électrolytiques +++ (K, Ca, Ph) +/- Chimiothérapie: antidépresseur ISRS Prise en charge diététique (réintroduction aliments de crise, éviter restriction post-crise) Surveillance régulière poids, pouls, TA et bilan bio (kaliémie+++)

TCA de l’adolescence Boulimie: prise en charge Traitement Explication maladie aux parents Psychothérapie Individuelle+++ (TCC) Travail sur personnalité borderline