Dépression: aspects relationnels Dr Magalon David Chef de clinique – Assistant Service du Pr Lançon Marseille Formation réseau dépression

Formation en 2 parties Théorique: Pratique: Alliance thérapeutique Techniques d’entretien: Méthode des « 4R » Méthode EEAP Point de vue des patients, de « Dep’agir » Définir les situations qui posent problèmes Pratique: Jeux de rôle

L’alliance thérapeutique Création d’un rapport thérapeutique Référence Dr Charly Cungi « L’alliance thérapeutique »

Le rapport collaboratif Facteur important pour: l’efficacité thérapeutique la satisfaction des patients la satisfaction des thérapeutes.

Définition du rapport collaboratif Quand deux personnes se rencontrent, les aspects relationnels sont au premier plan Il s’agit d’évaluer l’autre, de savoir à qui on a affaire Dans ce cas, la méfiance, la confiance, le retrait, la séduction etc…Prédominent

Dans le cadre d’une relation thérapeutique, il en est de même Et tant que les facteurs relationnels prédominent, le processus thérapeutique ne peut s’engager Le plus souvent, les effets de réactance et de résistance seront au premier plan Cela est normal

La réactance se repère assez facilement: le patient s’oppose ouvertement à ce que le thérapeute propose La résistance est plus difficile à percevoir: Le patient est souvent d’accord verbalement avec le thérapeute, parfois fortement demandeur, mais ne s’engage pas dans le processus thérapeutique

Etablir le rapport collaboratif c’est: Passer du stade où 2 personnes s’évaluent au stade où 2 personnes travaillent ensemble pour résoudre les problèmes Thérapeute Patient Travail psychothérapique

Le processus psychothérapique Rapport collaboratif Conceptualisation du problème Méthodes thérapeutiques Evaluation

Les critères du rapport collaboratif Ils indiquent les qualités qu’un thérapeute doit développer (Carl Rogers, Approches Centrée sur la Personne) Empathique Authentique Chaleureux Professionnel

Qu’est ce que l’empathie? C’est l’aptitude à me centrer sur la réalité que vit la personne C’est l’aptitude pour restituer à cette personne ce que j’ai compris de cette réalité PS: Pour être empathique, il faut écouter!!!!

Qu’est qu’être authentique? C’est me sentir à l’aise: Avec les personnes et la situation clinique Avec mes propres émotions, sentiments et pensées Particulièrement avec mon malaise

Qu’est ce que être chaleureux? C’est trouver la personne sympathique

Qu’est ce que être professionnel? C’est: Avoir un statut Disposer de compétences: Relationnelles Pour comprendre le problème Proposer des méthodes Pour évaluer

« 4R » La méthode des « 4R » -Recontextualiser -Reformuler -Résumer -Renforcer « 4R »

Les techniques d’entretien Les techniques d ’entretien sont nombreuses: entretien motivationnel, questionnement socratique, techniques d’entretien structuré ou semi-structuré,… Leur mise en œuvre nécessite un apprentissage important La méthode des quatre R est une technique efficace avec un apprentissage rapide

Recontextualiser C’est passer du général au spécifique Ne parler que d’une chose précise dans son contexte Les questions à poser: « quoi, quand, avec qui, où, de quelle manière? » Le « plus du plus », le « moins du moins », un exemple précis, un événement précis… Ne signifie pas comprendre et explorer: risque renforcer résistances et réactances « Pourquoi? » Permet: Que l’attention du patient soit centrée sur le problème évoqué plutôt que sur la relation avec le thérapeute Que le thérapeute développe davantage d’empathie

Exemple: La mauvaise passe P: « C’est pour moi une mauvaise passe…Il n’y a rien qui va, rien ne marche… » T: « Rien qui va, rien ne marche…[Reformulation-Répétition] Et vous avez eu une mauvaise expérience récemment? » [Recontextualisation] P: « Oui, le problème que j’ai c’est avec Michel mon mari…Il ne me parle plus…Plus, plus rien! » T: « Avec Michel, votre mari, il ne parle plus, plus rien...[Reformulation-Répétition]. La dernière fois que cela s’est passé, c’était quand? » [Recontextualisation] P: « C’était ce matin, le dernier exemple…Il était au petit déjeuner et il n’a rien dit….rien absolument rien...

Questions pour comprendre et questions pour recontextualiser Verbalisation du patient Questions pour comprendre Questions pour recontextualiser J’en ai marre Qu’est ce qui vous fait dire ça? De quoi avez-vous le plus marre? Quand avez-vous eu le plus marre aujourd’hui? Je me sens désespéré Pourquoi, que se passe-t-il? Quelle est la situation qui vous a le plus désespéré? Je ne m’en sortirai pas Pourquoi? En quoi craignez-vous le plus de ne pas vous en sortir? Dans quelles situations vous dites vous le plus souvent cela? J’ai peur De quoi avez-vous peur? Quand la peur est-elle le plus marquée? Qu’est ce qui vous fait le plus peur? La dernière fois que vous avez eu peur, c’ était quand?

Essayer de recontextualiser… P: Je n’y arriverai jamais… P: Je suis mal…

Essayer de recontextualiser… P: Je n’y arriverai jamais… Quelle est l’activité dans laquelle vous aurez le plus de difficultés? P: Je suis mal… Qu’est ce qui va le plus mal? A quel moment vous sentez vous le plus mal?

Reformuler Trois types de reformulation: La répétition, la précision des termes, la formulation d’hypothèse Répéter au patient ce qu’il vient de dire: Le plus possible avec ses propres mots: La répétition Parfois en précisant les termes → Aide le patient à préciser sa pensée Parfois en formulant une hypothèse sous forme de questions au patient La reformulation permet: Au patient de se reconnaitre dans ce qu’il vient de dire De vérifier que l’on a bien compris, bien écouté De ralentir l’entretien, de lui donner un rythme laissant place à la réflexion

Résumer Un résumé permet: Faire un résumé: De faire le point De montrer au patient que ce qui a été fait en entretien, ou ce qu’il a dit peut être organisé, a un début et une fin D’obtenir un feed-back du patient Faire un résumé: Toujours en fin d’entretien Quand un thème important a été traité Quand le thérapeute ne sait pas quoi dire: résumer plutôt que de poser des questions supplémentaires

Renforcer Le renforcement est souvent le plus difficile à entraîner que les trois autres R Un peu de théorie pour mieux comprendre ce qu’est un renforcement et ce que n’est pas un renforcement

Renforcer Le modèle SORC (Skinner) Stimulus discriminatif Organisme Réponse Conséquence Un renforcement est une conséquence qui augmente la fréquence de la réponse

Je fume pour me calmer Et mieux me concentrer Un problème au travail Stress Calme, Meilleure concentration

Renforcer Pour renforcer, il est important de bien définir ce qui doit être renforcé En début de thérapie, il s’agit de renforcer le rapport collaboratif: Un des meilleurs renforçateurs est dans ce cas la reconnaissance immédiate et sans nuance de la souffrance du patient ou de l’importance de son problème Au fur et à mesure que le processus est engagé le thérapeute cherche ensuite à renforcer Les ressources du patient (comment a-t-il fait pour ne pas aller plus mal?) Les perspectives constructives Les progrès dans l’apprentissage Les réattributions des progrès au patient

Les renforcements concernant une action et les renforcements concernant une personne Renforcement concernant une action: Pour un patient dépressif qui a du mal a mener une action T: « Vous vous êtes levés à 8 heures et, malgré la fatigue, vous êtes sorti dans le jardin et en avez fait le tour en prenant le temps de tout regarder. C’est vraiment bien! » Ce type de renforçateur est en général assez facile à appliquer avec un peu d’entrainement Renforcement concernant la personne: Entraine plus de réactions affectives et émotionnelles chez le patient. Cela le rend à la fois plus puissant et plus dangereux quand la personne n’est pas prête à le recevoir T: « Ce que j’apprécie chez vous, c’est votre disponibilité pour les autres »

Séance vidéo Reprise des concepts Résistance Réactance Méthode des « 4 R » Début de thérapie

Comment faire accepter son traitement au malade La méthode EEAP -Ecoute -Empathie -Accord -Partenariat Dr Xavier Amador « Comment faire accepter son traitement au malade »

Méthode EEAP A destination des proches et des thérapeutes ≠ Approche médicale: Diagnostic → Traitement Bonne approche à court terme Mauvaise approche à long terme Mettre de côté ses préjugés Le déni – La méconnaissance des troubles ne peuvent être résolus simplement en éduquant la personne

Création de la méthode EEAP Thérapie d’amplification motivationnelle Addictions +++ Méthode TATI: Thérapie de l’adhésion au traitement et de l’insight Méthode EEAP: Ecoute Empathie Accord Partenariat

Objectif Réparer les dégâts qu’à subit la relation du fait de l’adhésion au modèle médical Aider le proche à trouver de bonnes raisons d’accepter le traitement

A ne pas faire !!! Juger… Faire des commentaires… Signaler les points où l’autre à tort…

L’ecoute reflexive Pierre angulaire 1 but: comprendre le point de vue de l’autre Et lui renvoyer que l’on a compris Ne pas discuter, Ne pas faire de commentaire, Ne pas montrer de désapprobation Afin de diminuer les Résistances et les Réactances

Ecoute reflexive Créer une atmosphère pacifiée Connaître ses peurs Techniques ADS: S’excuser, ADS empathique « Si j’étais toi, je penserai la même chose » Connaître ses peurs Ne pas s’opposer Arrêter d’imposer ses objectifs Laisser dire Pas d’escalade symétrique: Ne pas souffler sous les flammes  Montrer du respect sur ce que l’on a entendu: « Seriez-vous intéressé par le point de vue de quelqu’un avec qui vous êtes en désaccord et qui n’écoute même pas votre point de vue? » Trouver des problèmes sur lesquels il est possible de travailler: Pas le problème du diagnostic mais des hospitalisations itératives Définir des objectifs à court terme et à long terme sans jugement

Empathie « Si l’on veut que quelqu’un prenne notre point de vue en considération alors, il faut s’assurer qu’il pense que l’on a pris sérieusement le sien en considération »

Empathie Doit porter sur: Les sentiments de frustration Pressions exercées par autrui pour obtenir la prise des médicaments ou sur les objectifs personnels non atteints Les sentiments de crainte Crainte des médicaments, crainte d’être stigmatisé Les sentiments d’inconfort Attribués aux médicaments: prise de poids, fatigue, nausées,… Les désirs De travailler, de se marier, d’avoir des enfants, d’éviter l’hôpital

Ecoute reflexive + empathie Arme très puissante Idée est de retarder l’annonce du diagnostic au maximum En cas d’annonce: E – F – AD E: Excuses « Avant de te dire tout cela, je voudrai que tu m’excuses si mon avis peut te blesser ou te paraitre déroutant » F: Faillabilité « Je peux aussi me tromper, je ne le pense pas mais c’est possible » AD: Être d’Accord d ’être en DésAccord « J’espère qu’on peut juste se mettre d’accord sur le fait d’être en désaccord sur ce point. Je respecte ton point de vue, et je ne veux pas essayer de te convaincre. J’espère que tu accepteras de respecter mon opinion. »

Accord Comment le traitement peut aider le patient à atteindre ses objectifs?

Accord Normaliser le vécu du patient « Je ressentirai la même chose si j’étais à votre place » Ne discuter que des problèmes ou des symptômes perçus par le malade « Je ne peux pas dormir la nuit tellement je suis angoissé… » Passer en revue les avantages et les désavantages du traitement tels que perçus par le patient Rationnels ou pas Corriger ses idées fausses « Les antidépresseurs ne créent pas de dépendance, tu ne vas pas te transformer en légume, la prise de poids, … » Reprendre et souligner les bénéfices perçus par le patient « Donc je comprends bien que si vous prenez le traitement, vous vous sentez moins angoissé, plus dynamique » Accepter d’être en désaccord A chaque fois qu’un point de désaccord est mis en évidence

Partenariat Tacher de tomber d’accord sur des objectifs accessibles, mais ne pas se limiter à cela: Court terme Baisse de l’anxiété, amélioration de l’humeur, baisse du sentiment de fatigue,… Long terme Reprise d’une activité professionnelle, reprise d’une activité de loisir,…

Traitement Le plus simple possible Psychothérapie Tableau des groupes

Quand contraindre?

Quand contraindre? Refus de prendre ses médicaments lorsque l’on sait par les expériences antérieures que la détérioration de l’état du patient et le danger sont imminents Des propos ou des gestes menaçants Des idées suicidaires Des actes autoagressifs

Conclusion

Sortir du modèle médical 2 approches différentes mais qui se rejoignent Ecoute et empathie au centre de la prise en charge Objectif: s’appuyer sur les perspectives futures plutôt que sur la contrainte et l’explication

Je vous remercie de votre attention….