Traitement et suivi de l’ulcère duodénal / gastrique Dr Monia Fekih Service de gastroentérologie A Hopital la Rabta. Tunis

= maladie ulcéreuse (90 %) La maladie ulcéreuse duodénale (MUD) : INTRODUCTION L’ulcère duodénal (UD) et l’ulcère gastrique (UG) = maladie ulcéreuse (90 %) La maladie ulcéreuse duodénale (MUD) : 10 % de la population La maladie ulcéreuse gastrique (MUG) : 4 x moins fréquente Leur étiopathogénie est sensiblement différente - MUD : Hélicobacter Pylori ou HP ( 98 %) - MUG : HP ( 70 %) , les AINS

INTRODUCTION Circonstances du diagnostic - Syndrome ulcéreux typique ou atypique - Une complication : hémorragie digestive … Diagnostic = FOGD (sauf perforation)

TRAITEMENT DE L’UD La recherche de l’HP : non systématique ( l’infection est retenue par présomption) Les objectifs du traitement : l’éradication de l’HP + la cicatrisation de l’ulcère la prévention des récidives et des complications

TRAITEMENT DE L’UD Règles hygièno diététiques : - Arrêt du tabac , de l’alcool - Eviction des médicaments gastro agressifs - Pas de régime alimentaire particulier !! ( La caféine, les épices et les agrumes : à éviter s’ils entraînent des douleurs) Le traitement médical : UN ANTISECRETOIRE + 2 ANTIBIOTIQUES

TRAITEMENT DE L’UD Les ATB Rabéprazole (indisponible) LES ANTISECRETOIRES ( Double dose) Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) : Oméprazole – Lansoprazole Pantoprazole – Esoméprazole Rabéprazole (indisponible) Les antihistaminiques (anti H2) (si intolérance aux IPP ou indisponibilité) Famotidine - Ranitidine Les ATB Amoxicilline : 1g x 2/j Clarithromycine: 500mgx2/j Les imidazolés : - Métronidazole : 500mgx2/j / 500mgx3/j. - Tinidazole : 500mgx2/j

TRAITEMENT DE L’UD Le choix de l’IPP : d’efficacité similaire le choix dépend de l’habitude du médecin Le choix de l’antibiotique : de la fréquence de la résistance de l’HP à l’ATB - à la Clarithromycine = 14,6 % - au Métronidazole = 56,8 % - à l’Amoxicilline = 0 % Annals of Clinical Microbiology and Antimicrobials 2010

TRAITEMENT DE L’UD IPP + Amoxicilline + Clarithromycine L’association de référence. Si allergie à l’Amoxicilline,IPP + Métronidazole + clarithromycine Durée de la trithérapie : 7 jours Poursuite de l’IPP simple dose : patients à risque - un ulcère compliqué d’hémorragie, - prise d’anticoagulants, d’AINS ou d’aspirine au long cours. IPP + Amoxicilline + Clarithromycine

TRAITEMENT DE L’UD Eradication de l’HP + cicatrisation de l’ulcère : 64 - 83% A 1 an , après éradication : - la réinfection par HP : 3 %. - la récidive ulcéreuse : 2 à 5 %

TRAITEMENT DE L’UD Traitement de 1ère intention Surveillance clinique Disparition des douleurs Vérifier l’éradication de l’HP : 0 Fibroscopie de contrôle : 0

TRAITEMENT DE L’UD Traitement de 1ère intention Disparition des douleurs Persistance des mais patient à risque douleurs Vérifier la cicatrisation de l’ulcère et l’éradication d’HP 4 - 8 semaines après l’arrêt de la trithérapie FOGD

Traitement de 2ème intention TRAITEMENT DE L’UD FOGD de contrôle Normale Ulcère Biopsies Statut HP + ATB gramme (si possible) gastriques : HP - Traitement antisecretoire HP + HP - - IPP : patients à risque Chercher une autre cause aux douleurs Traitement de 2ème intention

TRAITEMENT DE L’UD Traitement de 2ème intention Le choix des ATB : fonction de l’ATBgramme (si possible) Sinon, Remplacement de la clarithromycine par le MTZ ou inversement en fonction du 1er traitement prescrit. Ou Augmentation de la durée de la trithérapie à 14 j

TRAITEMENT DE L’UD Echec du ttt de 2ème intention Traitement de 3ème intention - Les cyclines : Tétracycline , Doxycycline - Les quinolones : Lévofloxacine ( 250mgx2/j ) Rifabutine (non disponible en Tunisie) - Le subcitrate de Bismuth (non disponible en Tunisie) Antibiogramme recommandé

TRAITEMENT DE L’UD Traitement de 3ème intention - Trithérapie avec une quinolone. ou - Quadrithérapie : IPP+ Subcitrate de Bismuth + Métronidazole + Tétracyclines Si échec d’éradication, IPP au long cours ou au coup par coup

TRAITEMENT DE L’UG S’agit - il d’un cancer gastrique ulcéré ?? Fibroscopie : un ulcère gastrique S’agit - il d’un cancer gastrique ulcéré ?? ( 7 à 10 % des UG sont des cancers)

ENDOSCOPIE : ULCERE GASTRIQUE CANCER ULCERE

ENDOSCOPIE : ULCERE GASTRIQUE ULCERES SANS SIGNE DE MALIGNITE

PAS DE TRAITEMENT ANTISECRETOIRE AVANT DE CONFIRMER LE DG D’ULCERE PRECAUTION !! PAS DE TRAITEMENT ANTISECRETOIRE AVANT DE CONFIRMER LE DG D’ULCERE

ENDOSCOPIE : ULCERE GASTRIQUE Est-ce que l’ulcère est lié à l’HP ??? Multiples biopsies des berges de l’ulcère + Recherche de l’HP sur biopsies gastriques

TRAITEMENT DE L’UG la cicatrisation de l’ulcère ? Une trithérapie anti HP de 1ère intention suivie par un IPP simple dose pendant 3-5 semaines (anapath: pas de malignité) 6 à 8 semaines HP + après le début du ttt Une FOGD obligatoire la cicatrisation de l’ulcère ? l’éradication de l’HP ?

TRAITEMENT DE L’UG Cicatrisation de l’ulcère HP (-) Pas de ttt FOGD de contrôle Cicatrisation de l’ulcère HP (+) ttt d’éradication de 2ème ligne ttt de 3ème ligne / UD HP (-) Pas de ttt Si échec

TRAITEMENT DE L’UG HP (-) IPP 6-8 semaines Ulcère non cicatrisé HP (+) FOGD de contrôle Ulcère non cicatrisé HP (+) Trithérapie de 2ème intention suivie d’IPP FOGD CHIRURGIE HP (-) IPP 6-8 semaines

HEMORRAGIE DIGESTIVE Hospitalisation Circonstances du Dg : Hématémèse, méléna Hospitalisation (quelque soit l’abondance de l’hémorragie) - Evaluation clinique et biologique de l’hémorragie - Stabilisation de l’état hémodynamique - Vidange gastrique : Lavage gastrique / érythromycine IV

FOGD : Dg + classification de FORREST HEMORRAGIE DIGESTIVE CONCLUSION FOGD : Dg + classification de FORREST Ia: saignement en jet Ib: saignement en nappe IIa: vaisseau visible récidive Hémorragique: 90 % 20 % 50 % TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE

Si indisponible CHIRURGIE HEMORRAGIE DIGESTIVE Traitement endoscopique Injections : Sérum salé ou Adrénaline 1/10000 Agents sclérosants (alcool absolu, polidocanol, Méthodes thermiques : Electrocoagulation ou par plasma argon Thermocoagulation Méthode mécanique : clips Si indisponible CHIRURGIE

HEMORRAGIE DIGESTIVE IPP en IV puis Trithérapie IIc: taches pigmentées III: ulcère à fond propre IIb: caillot adhérent récidive Hémorragique: 7% 3 % 20 % Ttt médical / Endoscopique IPP en IV puis Trithérapie

Le diagnotic de l’ulcère duodénal ou gastrique est ENDOSCOPIQUE CONCLUSION Le diagnotic de l’ulcère duodénal ou gastrique est ENDOSCOPIQUE Le traitement de la maladie ulcéreuse = éradication de l’HP La résistance de l’HP aux ATB du ttt de 1ère intention (Clarithromycine +) un véritable problème thérapeutique limiter leur utilisation

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