Plus on a peur, plus on a mal ? Dr Daniel Annequin Unité de lutte contre la douleur Hopital d’enfants Armand Trousseau

Anxiété : quelle définition ? « Etat de trouble psychique causé par le sentiment d’imminence d’un événement fâcheux ou dangereux » « Petit Robert » 2008 trouble émotionnel qui se manifeste par un sentiment d'insécurité. Différente de la peur qui répond à une situation menaçante réelle.

Anxiété utile fonction adaptative aux stimulations extérieures mobiliser notre attention élever notre vigilance situations de nouveauté, de choix, de crise ou de conflit.

Anxiété pathologique invalidante normale bien tolérée bien contrôlée sans souffrance excessive Peu de retentissement sur vie quotidienne peu somatisée « anormale » survient sans raison état permanent  répétition ou limitation des comportements souffrance se complique d'états dépressifs / de phénomènes de dépendance somatisation

Peur  Phénomène psychologique qui accompagne la prise de conscience d’un danger réel ou imaginé, d’une menace. Synonymes : affolement alarme, angoisse appréhension, crainte, effroi, épouvante, frayeur, inquiétude, panique, terreur, frousse, trouille…

Peur « signal d’alarme » aspects positifs protection de l’organisme mobilisation de l’individu face à un danger suspension de l’action, évaluation du danger, fuite ou lutte … Peur paralysante !

Emotion Etat de conscience complexe généralement brusque et momentané troubles physiologiques: pâleur ou rougissement accélération du pouls, palpitations, sensation de malaise, tremblements incapacité de bouger ou agitation

Quelle définition ? Angoisse : malaise psychique et physique né du sentiment de l’imminence d’un danger, caractérisé par une crainte diffuse pouvant aller de l’inquiétude à la panique et par des sensations pénibles de constriction épigastrique ou laryngée Peur sans objet Stress : fait traumatisant pour l’individu, tension nerveuse Détresse : sentiment d’abandon, de solitude, d’impuissance que l’on éprouve dans une situation difficile et angoissante.

Les émotions renforcent la mémorisation Amygdale cérébrale stimulée par une émotion intense favorise encodage plus efficace des souvenirs dans hippocampe et lobe temporal Renforcement de la mémorisation et des processus d’apprentissage

Définition de la douleur "Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à des lésions tissulaires réelles ou potentielles ou décrites en des termes évoquant de telles lésions" intrication des registres sensoriels et émotionnels anxiété = émotion difficilement séparable de l’expérience douloureuse

Superposition douleur / anxiété Niveau de douleur Niveau d’anxiété Lang A. Adjunctive non-pharmacological analgesia for invasive medical procedures: a randomised trial. Lancet 2000

Mesurer les seuils de la douleur

Les seuils de douleur chez l’homme Adultes anxieux ou dépressifs seuils de douleur aux stimulations électriques, thermiques, mécaniques diminution « paradoxale » de la sensibilité à la douleur « anesthésie sensorielle » Becker C Douleurs 2007

Effet placebo et opioïdes endogènes Fabrizio Benedetti (Turin) bases biologiques et cognitives antagonisé par la naloxone : implication d’opioïdes endogènes. Benedetti F. Pain 1996 La cholecystokinine (CCK) neuromédiateur cérébral et spinal, a une action inverse action du proglumide ( antagoniste CCK) Benedetti F, Pain 1997

Effet placebo = 20 % de l’effet antalgique Effet des antalgiques administrés Caché: le patient ne sait pas Ouvert « vous allez être bientôt soulagé » Amanzio Pain 2001

Effet nocebo 60 volontaires sains gonflement d’un brassard Perfusion +/ ketorolac Effet nocebo Effet inverse du placebo Nocebo: « puissant vasoconstricteur » Possibilité d’arrêt rapide

Nocebo = hyperalgesie Benedetti F J Neurosci 2003

Mécanisme biologique du Nocebo Proglumide = antagoniste CCK Nocebo: « puissant vasoconstricteur » Possibilité d’arrêt rapide N = 49 Benedetti F. The biochemical and neuroendocrine bases of the hyperalgesic nocebo effect. J Neurosci 2006

Mécanisme biologique du Nocebo Sans traitement

Mécanisme biologique du Nocebo

Interruption morphine post op Benedetti F. 2003

Douleur Douleur

Facteurs de risques Troubles du comportement post opératoire age : 7.0 ± 2.9 ans n= 340 Type d’intervention prémédication Préparation Anxiété parent: enfant induction anesthésie Douleur nausées,détresse Post Hospital Behaviour Questionnaire 34 % Troubles du comportement 14 j après intervention Karling M Child behaviour after anaesthesia: associated risk factors Acta Paediatr 2007

Facteurs de risque

Facteurs de risque : anxiété à domicile

Le niveau d’anxiété avant un geste influence la réussite de la sédation aux urgences sédation IV aux urgences ; n=59 ketamine (49%), fentanyl + midazolam (32%) morphine + midazolam (11%), etomidate (6%) sédation réussie: 81 % avec des scores d’anxiété bas 52 % des enfants ayant un score d’anxiété élevé Les enfants peu anxieux avaient presque 4 fois plus de chances d’avoir une sédation réussie Schreiber KM, The association of preprocedural anxiety and the success of procedural sedation in children. Am J Emerg Med 2006

Zeev Kain (Yale University) Le niveau d’anxiété préopératoire influence l’agitation au réveil et les troubles du comportement postopératoire. Quels enfants bénéficient de la présence des parents à l’induction anesthésique ? Anxiété préopératoire et douleur postopératoire Quelle est la méthode la plus efficace pour préparer les enfants à la chirurgie ?

Ce n’est pas de la douleur c’est de la peur… de l'anxiété, de la nervosité l’enfant, les parents en cause Economie de notre responsabilité Frein au changement

Conclusion. l’anxiété, la peur générés par la chirurgie, les soins douloureux, les messages inadéquats renforcent l’intensité de la douleur majoration de la mémorisation et des phénomènes de conditionnement Prévention sécuriser l’enfant et sa famille « apprivoiser » l’enfant, gagner sa confiance Utilisation de moyens non pharmacologiques La qualité relationnelle (soignant/enfant/parent) est déterminante.