Aspect IRM des tumeurs bénignes de la parotide: à propos de 37 patients STR 2011 © D Houssein, S Esseghaier, N Mrabet, I Ben Hassen, CH Chammakhi, MH Daghfous Service d’imagerie médicale, Hôpital HabibThameur, 1008, Montfleury, Tunis, Tunisie

Introduction Les tumeurs parotidiennes représentent 80% des tumeurs des glandes salivaires et sont bénignes dans 80% des cas. Le but de ce travail est d’illustrer l’aspect en imagerie par résonnance magnétique (IRM) des tumeurs parotidiennes bénignes.

Matériels et méthodes Etude colligée, durant une période de 4 ans (2007-2010), dans les services d’ORL et de radiologie de l’Hôpital Habib Thameur. Elle a concerné 37 patients. Tous les patients ont été explorés par une IRM parotidienne. L’examen a été réalisé sur une machine 1,5 T avec les séquences suivantes: Séquence SE T1 en haute résolution sans et avec saturation de la graisse dans les plans axial et coronal Séquence SE T2 en haute résolution dans les plans axial et coronal Séquence SE T1 en haute résolution +/- saturation de la graisse avec injection de Gadolinium dans les plans axial et coronal Pas de séquence de diffusion: non disponible à la date de l’étude

Matériels et méthodes La grille de lecture: Confirmer la localisation intra-parotidienne de la tumeur Localiser la tumeur dans le lobe superficiel ou profond (repère la veine rétro-mandibulaire = repère indirect du trajet du nerf facial) Nombre Taille Limites tumorales Etude du signal spontané et après injection de Gadolinium (par rapport au signal de la parotide normale) Etude de la parotide controlatérale Bilan d’extension local (espaces profonds de la face, sous cutané, en intracrânien) et adénopathies cervicales Conclusion: apprécier la nature bénigne ou maligne de la tumeur et évoquer, éventuellement, le type histologique si aspect assez caractéristique

Matériels et méthodes Une parotidectomie avec examen histologique de la pièce opératoire a été réalisé dans tous les cas. Confrontation entre les diagnostics proposés par l’IRM et confirmés par l’examen histologique.

Résultats Sex-ratio = 1,46 37 patients: 22 hommes et 15 femmes 41% 59% 46% 54% Sex-ratio = 1,46 Diagramme 1: répartition des patients selon le sexe

Résultats Diagramme 2: répartition des patients selon l’âge L’âge variait de 9 mois à 73 ans Age moyen: 42,3 ans Maximum de cas dans la 5ème et 6ème décennies

Résultats Lésions Nombre de cas % Adénome pléomorphe 16 43 Cystadénolymphome 11 30 Lipome 3 8 Adénomégalie Hémangiome 2 5 Kyste dermoïde 1 Kyste épidermique Diagramme 3: répartition des patients selon le diagnostic histologique Tableau 1: répartition des patients selon le diagnostic histologique

Résultats Après confrontation entre les données de l’IRM et de l’examen histologique: Les adénomegalies ont été prises pour des adénomes pléomorphes. Le kyste dermoïde a été pris pour un lipome. L’IRM a confirmé la nature kystique du kyste épidermique sans préjuger de sa nature.

Résultats Adénome pléomorphe T2 fatsat Lésion parotidienne droite en hyposignal T1, hypersignal T2 hétérogène, entourée d’une capsule incomplète (flèche) en hyposignal T2 et rehaussée fortement après injection de Gadolinium. T1G T1G

Résultats Adénome pléomorphe Lésion parotidienne droite en hyposignal T1 et T2 par rapport à la parotide, entourée d’une capsule en hyposignal T1,T2 (flèche jaune) et présentant une portion kystique en hypersignal T2 franc (flèche verte).

Résultats Adénome pléomorphe T1G Lésion parotidienne droite, de contours polylobés, en hyposignal T1, hypersignal T2, rehaussée de façon intense après injection de Gadolinium.

Résultats Cystadénolymphome T1G Lésion polaire inférieure de la parotide gauche, arrondie, de contours lisses en hyposignal T1 hétérogène avec des zones en hypersignal T1 (flèche verte), en hyposignal T2 hétérogène et prenant le contraste en périphérie (flèche jaune).

Résultats Cystadénolymphome T1G Lésions ovalaires (flèches) de 10 à 30 mm multiples et bilatérales en hyposignal T1 et T2 ne prenant pas le contraste: Cystadénolymphome multicentrique

Résultats Lipome T1 Lésion en hypersignal T1 homogène des lobes superficiel et profond de la parotide droite.

Résultats Hémangiome T1 T2 T1 fatsat G Lésion intra-parotidienne gauche, mal limitée, en isosignal T1, hypersignal T2, rehaussée de façon intense après injection de Gadolinium, siège de structures vides de signal avec extension sous cutanée.

Résultats Kyste dermoïde T1 Fatsat G Lésion parotidienne gauche des lobes superficiel et profond, en hypersignal T1 et T2, s’atténuant après saturation de la graisse et ne prenant pas le contraste: Lipome évoqué en IRM. L’examen histologique de la pièce a conclu à un kyste dermoïde.

Résultats Kyste épidermique T1 Fatsat G Lésion parotidienne gauche, en hyposignal T1, hypersignal franc T2 et sans prise de contraste. L’IRM conclu à une lésion kystique non spécifique et sans évocation de la nature. L’examen histologique a conclu à un kyste épidermique.

Discussion Les tumeurs parotidiennes (TP) représentent 80% des tumeurs salivaires: 80 % sont bénignes dont 80% des adénomes pléomorphes. L’âge moyen de survenue se situe à 45 ans, avec un pic se situant entre la 5ème et la 6ème décade (2) , résultats proches de ceux de notre série. Les TP touchent indifféremment les deux sexes en dehors d’une prédominance masculine pour le cystadénolymphome.

Discussion L’échographie est l’examen de première intention pour l’étude des parotides mais présente plusieurs limites: Etude incomplète du lobe profond Insuffisance du bilan d’extension L’IRM permet: Faire le bilan d’extension locorégional précis Orienter vers la nature bénigne ou maligne de la TP Orienter vers le type histologique

Discussion Adénome pléomorphe Tumeur bénigne la plus fréquente (80%) Survient entre 45 et 60 ans Signes cliniques : Tuméfaction parotidienne unilatérale ancienne, augmentation lente de volume, dure, indolore, bosselée Peau en regard mobile Absence de paralysie faciale Absence d’adénopathie cervicale Évolution : Augmentation progressive de taille Possibilité de transformation en adénocarcinome Récidive possible après traitement chirurgical incomplet

Discussion Adénome pléomorphe Caractéristiques IRM Contours polylobées Signal: Hyposignal ou isosignal T1, Hypersignal intense T2 supérieur au LCR (contenu myxoide ou dégénérescence kystique) Couronne périphérique, complète ou incomplète, en hyposignal T1 et T2 Rehaussement intense et progressif après injection de Gadolinium Injection dynamique de Gadolinium: rehaussement progressif avec wash-out peu important (4) Hypersignal en diffusion avec un ADC élevé toujours supérieur à celui de la glande normale

Discussion Cystadénolymphome 2ème tumeur de la parotide Tumeur de Warthin 2ème tumeur de la parotide Terrain : sujet âgé, sujet VIH + Signes cliniques : Tuméfaction ferme, rénitente, Forme bilatérale ou multifocale possible Pas de paralysie faciale Pas d’adénopathie Évolution : pas de transformation maligne récidive possible

Discussion Caractéristiques IRM Cystadénolymphome Caractéristiques IRM Localisation polaire inférieure préférentielle Caractère multiple (10 à 15%) Portion kystique fréquente: hypersignal T2 Hypersignaux T1 spontanés (hémorragies, dépôt de cholestérol, protides…): très évocateur Rehaussement précoce mais variable: homogène ou hétérogène, peut être périphérique Injection dynamique de Gadolinium: Pic de rehaussement précoce avec wash-out rapide (5) Diffusion: Hypersignal avec ADC bas (hyper cellularité)

Discussion Hémangiome Commun durant la première année de vie Plus rare chez l’adulte Signes cliniques: Enfant: masse unilatérale, fluctuante, mobile, non douloureuse, de très petite taille à la naissance, augmentation de volume puis régression spontanée et lente Adulte: masse augmentant progressivement de taille et n'ayant pas tendance à disparaître. Chiller KG et al, 2002 (3) Caractéristiques IRM: Hyposignal T1 et hypersignal T2 Rehaussement très intense après injection de Gadolinium Contient des structures serpigineuses (Flow voids) correspondants à des vaisseaux sanguins ou des calcifications de phlébolites (complément TDM SPC utile)

Discussion Lipome Exceptionnel: 1 à 2 % des tumeurs de la parotide Siège le plus souvent au niveau du lobe superficiel Signes cliniques: tuméfaction isolée, rénitente, indolore et non adhérente à la peau, d’allure bénigne Diagnostic différentiel: kyste dermoïde Caractéristiques IRM: Signal élevé en pondération T1 et T2 Annulation du signal sur les séquences en suppression de graisse Pas de de prise de contraste

Discussion Kyste Signes cliniques: tuméfaction molle d’allure bénigne. L’imagerie permet seulement d’affirmer la nature kystique. Caractéristiques IRM: signal liquidien hyposignal T1 et hypersignal T2 pas de prise de contraste+++

Discussion Plusieurs types histologiques possibles: Lésions congénitales: (+ enfant ou sujet jeune) Kyste du 1er arc branchial (chercher le trajet fistuleux vers le conduit auditif externe) Lymphangiome kystique Kyste dermoïde (signal graisseux) Kyste lymphoépithélial (patient VIH+, lésions multiples et bilatérales: évoquer de principe devant une tumeur kystique et confronter à la sérologie VIH pour éviter la parotidectomie) Adénomégalie nécrotique inflammatoire ou tumorale Sialocèle (chercher communication avec les canaux salivaires: Sialo MR++) Abcès (contexte infectieux) Kyste épithélial simple: diagnostic d’élimination

Conclusion L’IRM est un examen d’imagerie fiable dans l’étude des tumeurs parotidiennes. Elle permet de différencier une lésion bénigne d’une lésion maligne et d’approcher la nature histologique des lésions bénignes.

Bibliographie (1) 1- Ben Hassen I, Caracterisation IRM des tumeurs parotidiennes à propos de 30 cas,Thèse de médecine Tunis 2010. 2- Burin des Roziers B , Azoulay B, Lasta S, Dumas L, Cartier S. Lipome étendu aux deux lobes de la glande parotide :à propos d’un cas exceptionnel. Annales de chirurgie plastique esthétique 2008 ;53 : 285-288. 3- Chiller KG, Passaro D, Frieden IJ. Hemangiomas of infancy:clinical characteristics, morphologic subtypes, and their relationship to race, ethnicity, and sex. Arch Dermatol. 2002;138(12):1567–76. 4- Fontanel JP, Poitout F, Klossek JM. Tumeurs des glandes salivaires. Encycl Med Chir OtoRhino Laryngologie 1995 ; 20 :628-629. 5- Halimi P, Gadner M, Petit F. Les tumeurs des glandes salivaires. Cancer Radiothérapie 2005 ; 9 :251-260. 6- Hisatomi M, Asaumi J, Konouchi H, Yanagi Y, Matsuzaki H, Kishi K. Assessment of dynamic MRI ofWarthin's tumors arising as multiple lesions in the parotid glands. Oral OncoI2002; 38:369-372. 7- Ikeda M, Motoori K, Hanazawa T, et al. Warthin tumor of the parotid gland: diagnostic value of MR imaging with histopathologic correlation. AJNR Am JNeuroradioI2004;25:1256-1262

Bibliographie (2) 8- Marsot-Dupuch K, Katz P, Maulat I, Quillard J, Tassart M, Doyon D. Imagerie des glandes salivaires. Encycl Med Chir 2003 ;Radiodiagnostic- Appareil digestif:24 9- Marsot-Dupuch K, Kast Ph, Chabolle F, Niklaus PA, Firhat M. Imagerie des processus expansifs parotidiens. Feuillets de Radiologie 1992 ;32 :414-427. 10- Okahara M, Kiyosue H, Hori Y, Matsumoto A, Mori H, Yokoyama S. Parotid tumors: MRimaging with pathological correlation. Eur,Radiol 2003;13:25-33. 11- Rea N, Gentile A, Picarelli P, Tessa GL, Parmeggiani U. Warthin’s tumor. Description of 2 case. Ann Ital Chir. 1996;67 :537-8. 12- Sancipriano JA, Santa Cruz S, Blanco P, Suarez S, Guillen V, Aguirre F.Bilateral Warthin tumors, Case report and review of literature. Acta Otorrinolaringol Esp. 1996 ;47:157-159. 13-Yabuuchi H, Fukuya T, Tajima T, Hachitanda Y, Tomita K, Koga M. Salivary gland tumors: diagnostic value of gadolinium-enhanced dynamic MR imaging with histopathologic correlation. Radiology 2003;226:345-354. 14- Yoshino N, Yamacta I, Ohbayashi N, et al. Salivary glands and lesions: evaluation of apparent diffusion coefficients with split-echo diffusion weighted MR imaging--initial results. Radiology 2001 ;221 :837-842.