DIVERTICULITE COLIQUE : ASPECT ET COMPLICATIONS. A PROPOS DE 5 CAS. C. CHAMMAKHI(1), H.TLILI(1), B. ENNAIFER(1), A. BOUHAFA(2), A. CHERIF(2), MH.DAGHFOUS(1). (1) Service de Radiologie, hôpital Habib Thameur de Tunis. (2) Service de Chirurgie générale, hôpital Habib Thameur de Tunis.

INTRODUCTION La diverticulose colique est l’affection la plus fréquente du colon. Les diverticules prédominent sur le côlon gauche et plus particulièrement sur le côlon sigmoïde, mais dans 10 % des cas, ils intéressent la totalité du côlon. La diverticulite aigue en constitue la principale complication évolutive. Le diagnostic exact et précis de la poussée de diverticulite du côlon est un élément fondamental dans la stratégie de prise en charge.

OBJECTIFS Rappeler la place de la tomodensitométrie (TDM) abdominopelvienne dans le diagnostic positif et de gravité de la diverticulite colique Préciser l’intérêt de la TDM dans l’évaluation pronostique et dans la décision thérapeutique. Préciser la place de la TDM dans la prise en charge thérapeutique.

MATERIELS ET METHODES Etude rétrospective portant sur 5 patients porteurs de diverticulose colique compliquée. Colligés au service d’imagerie médicale de l’hôpital Habib Thameur durant l’année 2011. Tous les patients ont été explorés par TDM. (on dispose dans notre service d’un scanner monobarette)

RESULTATS CLINIQUE: Age moyen: 57 ans. Sexe: 5 hommes. Les patients ont consulté pour: Fièvre: 5 cas. Douleurs abdominales (5cas) Fosse iliaque droite: 2 cas Fosse iliaque gauche: 3 cas Syndrome occlusif résolu sous aspiration (1 cas)

RESULTATS TDM: Les signes tomodensitométrique trouvés sont: une image d’addition aérique péri colique dans tous les cas; un épaississement pariétal régulier dans 2 cas ; infiltration de la graisse péri-colique dans tous les cas ; pneumopéritoine dans un cas témoignant d’une perforation ; abcès péri-sigmoïdien dans 1 cas, et péri colique droit dans un autre cas. Un patient a bénéficié d’une prise en charge chirurgical ; le reste ont été traités médicalement avec bonne évolution.

CAS N°1: Patient âgé de ans de 50 ans, consulte pour douleurs de la fosse iliaque droite dans un contexte fébrile. TDM abdominale avec injection de PDC: Epaississement pariétal sigmoïdien circonférentiel avec prise de contraste homogène , noter les diverticules pariétaux Collection liquidienne pariétale de 3cm sur le bord anté-mésentérique du colon sigmoïde Infiltration de la graisse autour. Appendice normal Diagnostic: diverticulite aigue sigmoïdienne compliquée d’abcès.

TDM avec opacification digestive basse sans injection de PDC: Epaississement pariétal sigmoïdien circonférentiel avec présence de diverticules

EVOLUTION SOUS ANTIBIOTHÉRAPIE (j11) : TDM abdominale avec injection de PDC: Persistance de l’épaississement pariétal Régression de la taille de la collection hydroaérique

CAS N°2: Patient âgé de ans de 43 ans, consulte pour douleurs de la fosse iliaque gauche dans un contexte fébrile. TDM abdominale avec injection de PDC: Epaississement pariétal du colon sigmoïde associé à la présence de quelques petits diverticules et infiltration de la graisse en regard .

DISCUSSION DÉFINITION: Diverticulose colique (DCC): Résulte de la hernie de la muqueuse et de la sous muqueuse colique à travers la musculeuse repoussant la séreuse, au niveau des zones de faiblesse pariétale (correspondant aux points de pénétration des axes vasculaires) . Hypertrophie musculeuse (myochose) dans les régions diverticulaires => épaississement pariétal. Taille habituelle < 1cm. Diverticule géant > 4cm pouvant aller jusqu’à 30cm.

Diverticulite aigue (DA): inflammation et/ou infection d’un diverticule d’un colon. Péri diverticulite: extension de phénomènes inflammatoires dans la graisse péri colique. Péri diverticulite simple: infiltration de la graisse péri colique Péri diverticulite compliquée: abcès, péritonite, fistule, sténose. Para-diverticulite: lésions inflammatoires de la muqueuse du colon contigu à la diverticulite aigue.

DA (diverticulite aigue): pic de fréquence à 60 ans puis décroit. ÉPIDÉMIOLOGIE: DDC (diverticulose colique): 30-50% chez la population de plus de 60 ans. Prévalence augmente progressivement de la quarantaine jusqu’aux âges extrêmes. souvent asymptomatique, découverte dans 80% des cas à l’occasion d’une première poussée de DA. 10-30% des DDC présenteront une DA. Peut siéger sur toute la circonférence colique Site de prédilection: colon sigmoïde en occident (90%), colon droit en Asie Sex ratio=1 DA (diverticulite aigue): pic de fréquence à 60 ans puis décroit.

PHYSIOPATHOLOGIE: Pas de lien entre le nombre de diverticules, l’étendue de la DDC, et le risque de survenue de la DA. Étroitesse du collet du diverticule faciliterait la rétention d’un stercolithe dans le diverticule et l’obturation de son orifice. Une micro-ulcération, l’inflammation et l’infection du diverticule déclencheraient alors la DA. Autres facteurs: obésité, régime pauvre en fibres, tabagisme controversé.

CLINIQUE: peu spécifique mais évocatrice. Douleur abdominale: le signe le plus précoce et le plus fréquent, siégeant généralement dans la fosse iliaque gauche réalisant la classique «appendicite à gauche » Fièvre dans 80% des cas. Troubles du transit Syndrome occlusif dans 20% des cas. Syndrome inflammatoire biologique. DA du colon droit: clinique peu spécifique, douleur de la fosse iliaque droite posant le diagnostic différentiel avec la pathologie du carrefour iléocaecale.

IMAGERIE L’imagerie s’impose pour: un diagnostic positif de certitude. Diagnostic de gravité guidant les choix thérapeutiques. Radiologie interventionnelle: Aspiration/Drainage des collections.

Protocole TDM est l’examen de référence pour affirmer la DA. Spécificité de 75 à 100% Sensibilité de 70 à 95% Protocole Acquisition abdominopelvienne Injection de PDC au temps portal (65 à 70 sec après injection) Le balisage digestif par voie basse est préconisé par certaines équipes, en dehors de signes cliniques de péritonite, du fait de son aide à l’étude de l’épaississement pariétal, de sa capacité à déterminer le caractère extradigestif des petites quantités de gaz visibles en TDM et de la détection de fistules.

DIAGNOSTIC POSITIF: Signes de DCC un épaississement de la paroi colique (> 4 mm); cet épaississement est circonférentiel, symétrique, modéré, souvent étendu, se raccordant progressivement au colon sain). présence d’images aériques arrondies développées débordant la lumière colique , pouvant contenir de l’air ou des matières fécales correspondant aux diverticules. Graisse péri colique strictement normale

DIAGNOSTIC POSITIF: Signes de DA Signes de DCC: (épaississement pariétal + diverticules); l’absence de diverticule n’exclut pas le diagnostic. une densification homogène, parfois très discrète, de la graisse péri colique la présence de densités linéaires réalisant un aspect “peigné” de la graisse péri colique en rapport avec une hyperhémie. un épaississement ou épanchement au sein de la racine du mésocôlon

Le diverticule pathologique est parfois spontanément dense, bien que des diverticules simples puisse apparaître spontanément denses également. En cas d’inflammation sévère, la paroi colique peut apparaître hypodense, notamment la sous-muqueuse, en raison de l’oedème réactionnel (signe de la cible). Les anomalies de la graisse péri colique constituent le signe le plus important car elles sont constamment présentes au cours de la DA.

DIAGNOSTIC DE COMPLICATIONS Phlegmon: image de densité tissulaire mal circonscrite Abcès collecté (16 à 35% des DA), à contenu hydrique avec niveau aérique et/ou multiples bulles d’air, à paroi rehaussée, pouvant être volumineux et se développer à distance. Décrire la taille, les rapports et l’accéssibilité à un drainage percutané. Pneumopéritoine témoignant de la perforation diverticulaire ;

DIAGNOSTIC DE COMPLICATIONS Fistules diverticulaire. La fistule sigmoïdo-vésicale est la plus fréquente; le trajet de la fistule colo-vésicale est rarement trouvé, mais la présence d’air dans la vessie signe quasiment le diagnostic lorsqu’il s’ associe à des signes de DA sur un portion du colon située au contact de la paroi vésicale généralement épaissie. Le balisage digestif s’accompagne d’une opacification vésicale. En dehors de la vessie, tous les organes voisins du colon peuvent être concernés. D’autres complications rares (occlusion du grêle, péritonite, pyléphlébite: thrombose du système veineux porte)

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL La TDM, en phase aigue, permet d’éliminer une pathologie extra digestive et notamment utéro-annexielle, ou appendiculaire en cas de DA du colon droit. La TDM ne permet pas d’éliminer un cancer colique, associé à une diverticulite, même si les signes sont en faveur d’une DA: Un épaississement de la paroi colique s’étendant sur plus de 10 cm, Épaississement pariétal modéré (<1cm) Absence d’adénomégalie péri colique Un raccordement progressif avec la paroi normale La présence de signes d’infiltration du mésocolon Aucun de ces signes n’est spécifique; en cas se doute, la DA doit être complétée à distance de l’épisode aigue par un examen endoscopique lorsque la sigmoïdite a été traité médicalement.

ÉVALUATION PRONOSTIQUE Abcès Gaz ou produit de contraste en situation extra-digestive → échec du traitement médical à la phase aiguë (26 vs 4% ; p<0,0001) → risque de récidive plus élevé (36 vs 17%, p<0,0001)

RADIOLOGIE INERVENTIONNELLE Le rôle thérapeutique de la TDM est réservé au drainage percutané des collections abdominopelviennes d’origine diverticulaire, associé au traitement antibiotique à large spectre. En pratique, le taux de succès du drainage guidé par TDM est de 70%. Un abcès unique >3cm ne régressant pas malgré une antibiothérapie adaptée par voie IV est une indication de drainage percutané, Le drainage n’est pas indiqué en cas de collections multiples ou complexes ou en cas de péritonite. Avantage: permettre d’éviter une chirurgie en urgence avec morbimortalité élevée; la colectomie peut alors être réalisée secondairement en un temps, sans stomie de protection.

SURVEILLANCE La TDM est renouvelée en cas d’inefficacité du traitement médical pour décider d’un geste instrumental de drainage ou d’une intervention chirurgicale.

CONCLUSION Toute suspicion clinique de diverticulite colique impose la réalisation rapide d’un examen TDM qui permettra d’évaluer la gravité de l’atteinte et de guider le traitement. L’examen d’imagerie de référence en pathologie diverticulaire du côlon est la TDM. Au cours de la diverticulite, les anomalies spécifiques de l’affection sont péricoliques. Le drainage radioguidé des abcès pelviens secondaires à la diverticulite facilite souvent la prise en charge thérapeutique, en évitant une chirurgie en plusieurs temps.