RADIOANATOMIE IRM DU PELVIS FEMININ M. Jarraya(1), Z. Mnif(2), L. Sahnoun (2) , H. Louizi (1), H. Nèji (2), A. Ghorbel(3), H. Amouri(4), J. Mnif(1) 1 Service de radiologie CHU Habib Bourguiba Sfax 2 Service de radiologie CHU Hédi Chaker Sfax 3 Laboratoire d’anatomie Faculté de médecine Sfax 4 Service de gynécologie CHU Hédi Chaker Sfax

INTRODUCTION Le pelvis féminin réalise une excavation contenant les viscères pelviens organisés en trois loges vésicale, génitale et rectale et des structures vasculo-nerveuses et lymphatiques.  L'ensemble est maintenu par un tissu cellulo- graisseux abondant, en continuité avec la graisse de l'espace rétro-péritonéal, de la racine de la cuisse, de la région fessière et du périnée.

OBJECTIF Ce poster a été élaboré dans un but didactique afin de réviser l'anatomie IRM du pelvis féminin pour mieux comprendre la pathologie.

MATERIEL ET METHODE Il s'agit d'un recueil des données anatomiques concernant les différents éléments constituants les parois du pelvis féminin ainsi que son contenu et ceci grâce à une technique d’imagerie en coupes, l’IRM, moyennant des coupes axiales, sagittales et coronales anatomiques légendées, en séquences T1, T2 acquises sur un appareil d’IRM GE 1,5 TESLA.

RESULTATS ETUDE DU CONTENANT ETUDE DU CONTENU

ETUDE DU CONTENANT PAROI OSSEUSE: Le bassin osseux se compose des deux os iliaques, du sacrum et du coccyx. PAROI MUSCULAIRE

ETUDE DU CONTENANT: PAROI OSSEUSE 1 2 3 4 1: aile iliaque droite 2: sacrum 3: articulation sacro-iliaque 4: foramen sacré 1 2 1: Incisure ischiatique 2: toit de l’acétabulum 1 2 3 1 2 1: tête fémorale droite 2: colonne antérieure 3: colonne postérieure 1: symphyse pubienne 2: ischion

ETUDE DU CONTENANT: PAROI MUSCULAIRE PAROI LATERALE: Muscle psoas iliaque Muscle obturateur int PAROI ANTERIEURE: Muscle droit de l’abdomen Muscle pectiné Muscle sartorius PAROI INFERIEURE: Le périnée Formation musculoaponévrotique ménageant des orifices au tractus urogénital et au rectum. Classiquement divisée en trois couches, chaque couche étant constituée d'un muscle entouré de part et d'autre d'un fascia. PAROI POSTERIEURE: Muscle piriforme Muscles fessiers

ETUDE DU CONTENANT: PAROI LATERALE 3 2 1 1 1: muscle obturateur interne 2: chef iliaque du muscle psoas iliaque 3: chef psoas du muscle psoas iliaque

ETUDE DU CONTENU: PAROI ANTERIEURE 2 1 3 4 1: muscle droit de l’abdomen 2: muscle sartorius (m.couturier)  3: muscle psoas iliaque (m. iliopsoas) 4: muscle pectiné

ETUDE DU CONTENANT: PAROI POSTERIEURE 1 2 1: muscle piriforme 2: muscle grand fessier

ETUDE DU CONTENANT: PAROI INFERIEURE En IRM, on distingue, en particulier sur les coupes frontales : le diaphragme pelvien, correspondant au muscle élévateur de l'anus (1) en avant et au muscle coccygien (3)en arrière ; le muscle élévateur se divise en deux parties : la partie antérieure ou puboviscérale, et la partie postérieure ou pubo coccygienne (2) le diaphragme urogénital, avec le muscle transverse profond (4) dont les fibres antérieures constituent le sphincter volontaire de l'urètre, et le muscle transverse superficiel, plus postérieur, mince le diaphragme superficiel, représenté par les muscles bulbospongieux, ischiocaverneux et le sphincter externe de l'anus (5) 3 5 2 4 1

ETUDE DU CONTENU LOGE VESICALE LOGE GENITALE LOGE RECTALE c d b a Les lames sacro-recto-génito-pubiennes bordent la face interne des muscles Releveurs de l’anus: a, b, c, d d’avant en arrière et de bas en haut sur une coupe Axiale du pelvis en T2

ETUDE DU CONTENU: LOGE VESICALE VESSIE T2: Urine en fort hypersignal Graisse péri vésicale en hypersignal Paroi en hyposignal très bien visible T1: Urine en hyposignal homogène Paroi en signal intermédiaire Graisse péri vésicale en hypersignal

ETUDE DU CONTENU: LOGE VESICALE Espace pré vésical de retzius

ETUDE DU CONTENU: LOGE GENITALE UTERUS CORPS UTERIN: T1: signal intermédiaire homogène identique à celui du muscle. T2: trois couches sont visibles: 1: L’endomètre au centre en hypersignal vu sa richesse vasculaire et glandulaire. 2: La zone jonctionelle au centre en hyposignal correspondant au 1/3 interne du myomètre. 3: Le myomètre en périphérie de signal intermédiaire ponctué d’hypersignaux périphériques ( lac veineux) 2 1 3

ETUDE DU CONTENU: LOGE GENITALE COL UTERIN : T1 : signal homogène intermédiaire. T2 : 1: zone centrale en hypersignal (épithélium glandulaire endocervical) 2: couche moyenne en hyposignal (anneau fibreux interne) 3: couche périphérique en signal intermédiaire (stroma fibreux externe). 2 1 3

ETUDE DU CONTENU: LOGE GENITALE La structure de l’utérus aussi bien au niveau du corps que du col connait Variations physiologiques en fonction de l’âge de la femme et de la phase Du cycle pour les femmes en période d’activité génitale Période péri ménopausique Période post ménopausique

ETUDE DU CONTENU: LOGE GENITALE VAGIN: Difficile à individualiser de la paroi vésicale et de la paroi rectale. L'étude des parois du vagin sera facilitée par la mise en place d'un tampon vaginal ou par la réalisation d'un examen avec antenne endo vaginale.

ETUDE DU CONTENU: LOGE GENITALE Les ligaments larges : repli transversal du péritoine, des faces et du fond de l'utérus, relie l'utérus à la paroi pelvienne. Ils sont mal individualisables en tant que tels et la distinction entre mésosalpinx et mésométrium est impossible. Leur contenu vasculaire (branche des veines et artères utérines et ovariennes) est bien mis en évidence. Les trompes ne sont généralement visibles que si elles sont pathologiques PARAMETRES Tissu cellulo graisseux compris dans le ligament large. De part et d’autre du corps utérin. Structures triangulaires à contours rectilignes: Signal intermédiaire en T1 Signal un peu plus intense en T2

ETUDE DU CONTENU: LOGE GENITALE LIGAMENTS RONDS: tendus depuis les angles antérolatéraux de l'utérus vers les régions inguinales et pubiennes. En position sous- péritonéale, ils soulèvent ce dernier en formant les ailerons antérieurs. Ils croisent les vaisseaux et le nerf obturateurs, puis les vaisseaux iliaques externes. Hyposignal T1 Hyposignal T2 * *

ETUDE DU CONTENU: LOGE GENITALE LIGAMENTS UTERO SACRES: depuis les bords latéraux du col et de l'isthme utérin ; ils montent vers la face antérieure du sacrum en contournant le rectum. Hyposignal T1 Hyposignal T2 * *

ETUDE DU CONTENU: LOGE GENITALE OVAIRES: Organes intrapéritonéaux, ils siègent le plus souvent dans les fossettes ovariennes, au contact des vaisseaux iliaques. En T2: En T1: Le stroma est en signal intermédiaire, se rehaussant nettement après injection de gado. Les follicules sont en hyposignal. Le stroma est en signal intermédiaire. Les follicules sont en hypersignal franc

ETUDE DU CONTENU: LOGE RECTALE b a a: coupe sagittale T2 b: coupe axiale T2 c: coupe axiale T1 c

COMPARTIMENTS L'ensemble des structures anatomiques, qu'elles soient viscérales, osseuses, musculaires ou aponévrotiques délimitent des compartiments pelviens, pour certains reliés entre eux. 1 cavité péritonéale 2 cavité pelvienne 3 compartiment périnéal a cul de sac vésico utérin b cul de sac de douglas

Péritoine pariétal Aile iliaque nerf crural Muscle moyen fessier Vaisseaux iliaques externes Muscle psoas Muscle petit fessier Muscle grand fessier Espace pelvi- sous péritonéal Muscle obturateur interne muscle releveur de l’anus Fosse ischio- rectale Plancher pelvien

Espace pelvi-sous-péritonéal ou pelvirectal supérieur Il s'étend de la symphyse au sacrum. limité, sur les séquences frontales, par le péritoine en haut, le plan des releveurs en bas et les viscères pelviens en dedans. parcouru par des structures: vasculaires (branches de l'artère iliaque interne) nerveuses (ramifications du plexus sacré) ligamentaires (ligaments fixateurs de l'utérus). Ces formations sont exceptionnellement vues en IRM. À noter que cet espace sous-péritonéal est en relation avec les fosses ischiorectales par un orifice situé entre les muscles élévateur et coccygien.

Fosses ischiorectales Situées sous le diaphragme pelvien Limitées: en haut par les muscles élévateur de l'anus et coccygien en dehors par les muscles obturateurs internes En bas et en avant par le muscle transverse profond En bas et en arrière, les fosses ischiorectales ne sont pas séparées de la graisse sous-cutanée.

CONCLUSION L’IRM avec une étude multi planaire et ses différentes séquences est très performante pour l'exploration de la cavité pelvienne notamment chez la femme. Compte tenu des innombrables possibilités offertes par les machines actuelles, chaque examen doit être soigneusement planifié en fonction de l'indication.

CONCLUSION Le plan sagittal permet une bonne étude des frontières vésico-utérines et utérorectales. Le plan axial analyse le col utérin tout comme le plan frontal qui permet de repérer les ovaires et les extensions extrapelviennes d'éventuels processus malins. Les séquences en suppression de graisse sont bien sûr utilisées, en particulier associées avec l'injection intraveineuse de gadolinium.