Facteurs associés au sepsis sévère et au choc septique Dr Ramzi Jeddi

Etudes antérieures réalisées

facteurs prédictifs de choc septique Factors Univariate analysis p OR Pulmonary infection 0.001 17 Pseudomonas species 0.014 13 Serum Bicarbonate< 17 <0.001 68 Serum lactate > 3 <0.001 63

facteurs prédictifs de choc septique Factors Mulitivariate analysis p OR Pulmonary infection 0.043 5 Serum lactate 0.003 10

- Incidence élevée d’ infection due au Pseudomonas -Mortalité à j 28 = 35% (par choc septique) Monitoring: lactate & bicarbonate Colistin + β-lactamin

Utilisation de colistin IV? 3 études du 43rd ICAAC (USA) 2003 1-Polymixin B in the treatment of multidrug resistant Gram-negative infection . ALH KWA et al.Singapore General Hospital 2-Efficacy and safety of polymixin B in the treatment of infection caused by multidrug resistant Gram-negative organisms. Sobieszczyk ME et al ,NY. 3-Treatment of nosocomial infections caused by multidrug-resistant Acinetobacter baumannii and Pseudomonas aeruginosa with intravenous colistin. Siddiqui TJ et al. Loyola University.

Utilisation de colistin IV? Efficacité de la colistine iv : Pseudomonas & Acinetobacter multirésistants faible incidence d’insuffisance rénale

Utilisation de Colistine IV? Profil de résistance dans notre service Fréquence (%) Résistance (%) IMP CTZ CIP AMK E Coli 14 - 45 26.3 21.3 Klebsiella 9.1 - 84.8 - - Pseudomonas 7.5 50 50.6 51.5 54.5

Lactate > 3 mmol/L (p=0.04) Valeur pronostique de PCT semi-quantitative : Etude prospective de 50 épsodes PCT > 0.5ng/ml (p=0.004) CRP > 100 mg/ml (p=0.008) PCT > 10 ng/ml (p=0.017) Lactate > 3 mmol/L (p=0.04) Infection documentée Choc septique

Facteurs associés au sepsis sévère Etude prospective de 95 épisodes neutropéniques fébriles score radiologique Hb HR/SBP Lactate RR Bicarbonate SaO2 PCT Bilirubine CRP Antibiotherapie Phosphatémie Hypocalcémie Fibrinémie Severe sepsis

Episode neutropénique fébrile et état septique Neutropenic febrile episode °C 1 2 24H ANC<0.5 °C 1 ANC<0.5

Episode neutropénique fébrile et état septique Severe sepsis °C 1 2 24H D(ANC<0.5) °C 1 D(ANC< 0.5)

Caractéristiques de l’étude Patients n 41 age,median,range 28 (3-58yr) sex,M,F 25,16 underlying disease AML,n 21 ALL,n 19 MCL,n 1 Chemotherapy MRC 10 21 Hyper CVAD 10 EORTC 58951 9 BEAM 1 Neutropenia Episodes,n 95 Duration,median,range 12 (7-28 d) 22 severe sepsis

Protocole d’antibiothérapie Piperacillin/Tazobactam + Colistin 48-72h Amphotericin B Imipenem Vancomycin,Teicoplanin (IDSA* criteria) Décontamination digestive Colimycin+ Gentamycin 17/41 compliant Severe Sepsis *Hughes WT et al.Clin Infect Dis. 2002 Mar 15;34(6):730-51

Caractéristiques de 95 épisodes Documentés microbiologiquement,n (%) 27 (28.7) Gram- ,n (%) 13 (48.1) Pseudomonas 1 Klebsiella 5 Acinetobacter 1 Alcaligenes 2 Ochtrobacterium 2 Stenotrophomonas 1 E.Coli 1 Gram+ ,n (%) 11(40.7) Staphylococcus 10 streptococcus 1 Mixed,n (%) 3 (11.1) Documenté cliniquement,n (%) 5 (5.3) cutaneous 1 Pulmonary 2 Typhlitis 1 Sinusitis 1 Non Documenté,n (%) 62 (65.9)

profil de résistance aux antibiotiques N.of isolates tested (16) Antibiotic resistant (%) Piperacillin/tazobactam 62.5 Imipenem 6.3 Ciprofloxacin 6.3 Ceftazidim 50 Amikacin 25 Colistin 0

Susceptibility of infecting agents species,n Resistance to (%) Oxacillin Staphylococcus 13 83.9 Amoxicillin Streptococcus 1 1/1

Facteurs associés au sepsis sévère Facteurs p* odds ratio (95% CI) Hypophosphatémie < 0.8 mmol/l 0.05 3.9 (1.3-45.7) Hypoproteinémie< 62g/L 0.006 4.1 (1.4-11.4) Antibiothérapie non adaptée 0.019 2.7 (1.0-7.3) *Fisher exact test

incidence of Hypophosphatemia (%) Hospitalized patients 2.2 – 3.1 Admitted to ICU 28.8 – 33.9 Sepsis 65- 80 Chronic alcoholism 2.5- 30.4 Major trauma 75

Etiology of hypophosphtemia in septic shock .Previous phosphate depletion .Transcellular shifts in relation to glucose,insulin and cathecholamin infusions .Increased anaerobic glycolysis

Three potential deleterious effects of hypophosphatemia that could be of primary importance in sepsis Decreased myocardial contractility 1

Three potential deleterious effects of hypophosphatemia that could be of primary importance in sepsis Decreased myocardial Impaired response to contractility vasopressor agents 1 2

Three potential deleterious effects of hypophosphatemia that could be of primary importance in sepsis Decreased myocardial Impaired response to Decreased Oxygen contractility vasopressor agents delivery to tissues 3 1 2

mécanisme de survenue dans le sepsis? Hypophosphatémie mécanisme de survenue dans le sepsis? Quel est l’effet d’une correction sur l’évolution?

Hypoproteinemia? . Intensive cytotoxic treatment Highest energy Expenditure at d14 Negligible oral intake Malnutrution Protein-losing Enteropathy Hypoproteinemia Serum Albumin <2.5/L

critical illness Hypoproteinemia? Increased microvascular permeability to proteins Increased transcapillary escape of serum protein Albumin ++ Shift of fluid from intrvascular into interstitial compartment hypovolemia=major component of hypotension seen in sepsis

Albumin supplementation sufficient to nearly double serum concentrations in profoundly hypoalbuminemic septic patients Had no clinically significant effect in reducing microvascular permeability Pas d’effet de l’apport d’albumine

Antibiothérapie adaptée

Antibiothérapie adaptée

Antibiothérapie adaptée? 80% 2154 hypotensive Septic shock patients Received effective antibiotherapy 2H Survival 3H - 7.6% 4H 5H 42% 6H

Golden Hour Silver day

Facteurs non associés au sepsis sévère Facteurs p odds ratio (95%CI) Rythme Cardiaque/ PA systolique < 1.1 0.001 0.1 ( 0.03-0.31) C reactive protein < 80 mg 0.001 0.14 (0.04-0.54)

Heart rate/Systolic blood pressure< 1.1 ?

Heart rate/Systolic blood pressure< 1.1 ?

The test for CRP is a simple and effective screening test C-reactive protein The test for CRP is a simple and effective screening test for occult bacterial infection or tissue injury Young B, Gleeson M, Cripps AW. C-reactive protein: a critical review.Pathology 1991;23:118–24.

Hb< 8g/dl and Gram -?

The PIRO concept

Hypophosphatemia Hypoproteinemia

Après cette étude la colistine n’ai plus utilisée systématiquement CONCLUSION 1- Critères de Bone et al. Chez le neutropénique? Besoin de critères spécifiques pour ces patients? Management of sepsis in neutropenia: guidelines of the infectious diseases working party (AGIHO) of the German Society of Hematology and Oncology (DGHO). Penack O, et al. German Society of Hematology and Oncology. 2-Applicabilité pour définir le sepsis chez une population pédiatrique? 3-L’utilsation de colistine IV =bon profil de tolérance Dommages collatéraux ? =Pression de séléction Pas de réponse? Après cette étude la colistine n’ai plus utilisée systématiquement

Remerciements Pr Zouari pour l’analyse statistique Personnels médical HAO B.Meddeb Z;Belhaj H.Ben Abid R.Ben Lakhal L.Aissaoui R.Ben Amor K.Kacem Y.Abdennebi W.Bouteraa S.Ayari Y.Hicheri M.Achour H.Ghédira R.Mansouri Personnels para-médical HAO Pr Zouari pour l’analyse statistique